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PORTAIL FORMATION
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AUTO-FORMATION EN SÉCURITÉ TRANSFUSIONNELLE
DIFFICULTÉ RENCONTRÉE PENDANT UNE TRANSFUSION : CONDUITE A TENIR
AUTEURS Danielle BAUDOIN (AP-HP) - Septembre 2007, Jean-Jacques CABAUD (INTS, Paris)
Mise à jour 30/06/2016
OBJECTIFS
  • Connaître les défaillances potentielles des verrous de sécurité pré-transfusionnelle
  • Analyser rapidement une anomalie ou une discordance constatée lors des contrôles ultimes pré-transfusionnels
  • Appliquer ses connaissances pour prendre les bonnes décisions de transfusion en toute sécurité pour le patient lorsque l’infirmier(e) rencontre une difficulté
  • Savoir réagir face à une réaction survenant au cours d’une transfusion
SUPPORT DE COURS
1. Introduction
L’acte transfusionnel concerne la transfusion de tout produit sanguin labile homologue ou autologue (cf. la circulaire du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel : http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2004/04-02/a0020109.htm).
En France, c’est un acte médical qui peut être délégué à un soignant. Il est réalisé par les médecins ou, sur prescription médicale, par les sages-femmes, par les infirmier(e)s à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment. Il impose, lorsqu’il est délégué, une collaboration étroite et constante entre les soignants et les médecins. Le décret des actes infirmiers du 29 juillet 2004* précise : « l’infirmier(e) est habilité(e) à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment : injections et perfusions de produits d’origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et de compatibilité obligatoire effectué par l’infirmier(e) ».
*http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANP0422530D
Le médecin doit avoir informé son patient de sa décision thérapeutique et obtenu son consentement éclairé. Il doit être présent au moment où la transfusion est réalisée, ou à défaut faire la transmission à un de ses confrères qui est averti de l’heure de début de coordonnées (nom et le numéro de téléphone) doivent être connues de l’infirmier(e) qui va réaliser l’acte transfusionnel. L’infirmier(e) fera appel au médecin lorsqu’une anomalie est détectée.
Information du patient non faite : à effectuer par le médecin, et si possible avant de faire acheminer les produits (ce point essentiel est détaillé dans la leçon 2).
D’une façon générale, quand on constate une erreur de délivrance, c’est la personne qui a fait l’erreur qui doit tout annuler et recommencer. Il est toujours dangereux de tenter de faire « le tri » soi-même.
Dans tous les cas d’anomalie constatée, le temps de détailler ce qui s’est passé et de refaire éventuellement des examens immuno-hématologiques, il est toujours possible de demander des produits sanguins labiles en urgence vitale immédiate (sans groupe sans RAI sans délai) ou urgence vitale (avec groupe et phénotype si possible, sans RAI, en 30 minutes) pour éviter un retard à référer à l’organisation et aux procédures prévues dans l’établissement de santé.
Dans tous les cas, une fois la situation rétablie il faudra analyser avec tous les intervenants ce qui a favorisé cette défaillance pour éviter qu’elle ne se reproduise.
2. Anomalies constatées lors du contrôle à réception des produits sanguins labiles dans le service de soins
Les discordances constatées peuvent venir d’un transport défectueux, d’une erreur de prescription (erreur qualitative, quantitative, de date, d’identité de patient…), d’une erreur lors de la délivrance par le site transfusionnel ou le dépôt de sang (envoi d’un conteneur destiné à un autre service ou un autre établissement, confusion avec homonyme, documents associés à d’autres produits, erreur qualitative, erreur quantitative, non-respect des protocoles…).
2.1. Boîte isotherme souillée (sang)
Des traces de sang ou de plasma à l’intérieur d’une boîte de transport de produits sanguins labiles révèlent qu’une poche n’est plus étanche (poche déchirée suite à un choc, soudure imparfaite etc.). Un produit ouvert est un produit qui n’est plus stérile et ne doit pas être utilisé. A rendre au site transfusionnel pour échange.
2.2. Vérification des conditions de transport et de la destination du conteneur
Veiller à former les coursiers pour qu’ils remettent toujours le conteneur à une infirmière ou un médecin.
  • Produits transportés dans un contenant non-isotherme : la température de conservation préconisée n’a pas été respectée. Il y a rupture de la chaîne de froid. Contacter le site transfusionnel et leur retourner les produits. En cas d’urgence vitale et d’urgence vitale immédiate, une dérogation est possible en concertation avec le site transfusionnel.
  • Temps de transport anormalement long : contacter le site transfusionnel pour savoir si le conteneur isotherme est validé pour un délai aussi long. Dans le cas contraire refuser les produits et les retourner au site transfusionnel. En cas d’urgence vitale et d’urgence vitale immédiate une dérogation est possible en concertation avec le site transfusionnel.
  • Le conteneur n’est pas destiné à l’établissement de soins ou au service : contacter le site transfusionnel et leur retourner les produits.
  • La transfusion est pour un autre jour ou une autre heure : ne pas garder les produits sanguins labiles dans le service, les retourner au site transfusionnel.
2.3. Vérification des concordances
  • Les documents qui sont joints aux produits sont les suivants : document de groupe au nom du patient, fiche de délivrance nominative éditée par le site transfusionnel de l’ETS, résultat de recherche d‘anticorps irréguliers (RAI), double de l’ordonnance émise par le service.
  • Chacun de ces documents porte l’identité complète du patient : nom de naissance, prénom(s), sexe, date de naissance, nom marital ou usuel si il y a lieu. L’identité peut également être notée sur l’étiquette du produit sanguin labile quand il s’agit d’un produit autologue, ou solidarisée au concentré de globules rouges quand il s’agit d’un concentré de globules rouges compatibilisé.
  • En l’absence de fiche de délivrance au nom du patient dans le conteneur : ne pas transfuser, contacter le site transfusionnel.
  • L’identité du patient est discordante entre les différents documents : l’ordonnance de produits sanguins labiles, la fiche de délivrance nominative, le document de groupe, le résultat de RAI ne portent pas tous strictement la même identité : ne pas transfuser, vérifier soigneusement l’identité du patient soit avec lui-même s’il peut répondre aux questions, soit avec des papiers d’identité (attention aux patients in interrogeables) ou avec l’entourage familial ou un bracelet d’identification, repérer quels sont les documents qui ne sont pas à la bonne identité, contacter le site transfusionnel, faire annuler cette délivrance, lui rendre la totalité des produits et des documents et reprendre une nouvelle prescription depuis le début.
    • Si le document de groupe n’est pas à la bonne identité, il faut le rendre au site transfusionnel pour le faire annuler et refaire le groupe sanguin complet (première et deuxième détermination) et la RAI.
    • Si l’admission administrative est incorrecte, il faut faire refaire le dossier d’admission et mettre à jour le dossier médical et infirmier dans sa totalité.
  • La délivrance n’est pas cohérente avec la prescription, il manque des produits : contacter le site transfusionnel.
    • Si c’est une volonté de fractionner la délivrance des produits, la transfusion peut commencer, et le reste des produits sera délivré au fur et à mesure des besoins au vu du double de l’ordonnance initiale.
    • Si c’est un oubli du site transfusionnel, leur retourner les produits avec les documents et tout reprendre au début. Les erreurs quantitatives peuvent cacher des erreurs qualitatives.
  • La délivrance n’est pas cohérente avec la prescription, il y a trop de produits : contacter le site transfusionnel et leur retourner les produits avec les documents ; ne pas faire « le tri » soi-même, les erreurs quantitatives peuvent cacher des erreurs qualitatives.
  • La délivrance n’est pas cohérente qualitativement avec la prescription : contacter le site transfusionnel et leur retourner les produits avec les documents.
  • Présence dans le conteneur de produit(s) non listé(s) par leur numéro d’identification sur la fiche de délivrance : contacter le site transfusionnel et leur retourner tous les produits et les documents ; ne pas faire « le tri » soi-même.
  • Présence sur la fiche de délivrance d’un ou plusieurs numéros d’identification qui ne correspondent à aucun produit présent dans le conteneur : contacter le site transfusionnel et leur retourner la totalité des produits et des documents.
2.4. Vérification de la compatibilité ABO
  • Comparer soigneusement le groupe ABO noté sur le document de groupe au nom du patient, et le groupe ABO noté sur l’étiquette du produit sanguin labile.
    • Les groupes sont différents (on dit que la distribution n’est pas « iso groupe ») : contacter le site transfusionnel pour s’assurer de la compatibilité quelque soit le produit.
    • Les groupes sont différents et incompatibles : renvoyer immédiatement les produits et les documents au site transfusionnel.
2.5. Vérification du groupe Rhésus, des phénotypes Rhésus et Kell
  • Comparer soigneusement le groupe Rhésus RH1 (D) et le phénotype Rhésus (C, E, c, e) et Kell (K) notés sur le document de groupe au nom du patient, et le groupe Rhésus RH1 (D) et le phénotype Rhésus (C, E, c, e) et Kell (K) notés sur l’étiquette du produit sanguins labile.
    • Les groupes sont différents : contacter le site transfusionnel pour d’assurer de la compatibilité quelque soit le produit.
    • Les groupes sont différents et incompatibles avec le protocole transfusionnel : refuser les produits et retourner les produits et les documents au site transfusionnel.
2.6. Vérification des qualificatifs des produits
  • Comparez soigneusement les qualificatifs des produits et le protocole transfusionnel ; par exemple : « transfuser en produits sanguins labiles irradiés », la mention « produit irradié » doit apparaître sur l’étiquette du produit délivré.
    • Les qualificatifs des produits ne correspondent pas au protocole transfusionnel : contacter le site transfusionnel. Si l’anomalie est confirmée, refuser les produits et retourner les produits et les documents au site transfusionnel.
2.7. Vérification de l’intégrité des produits et des dates de péremption
  • Les produits ne doivent pas être ouverts, l’étiquette ne doit pas être souillée de sang ou surchargée de mentions manuscrites, la date de péremption doit indiquer que le produit est en cours de validité (« à transfuser avant le JJ/MM/AAA » ou « à transfuser avant le JJ/MM/AAAA à 00 heure 00)
    • Le produit est ouvert, la tubulure est déjà posée (par le service qui transfère le patient, par exemple), ou bien il y a une fuite : refuser ce produit qui est suspect sur le plan de sa stérilité, contacter le site transfusionnel et en prescrire un autre en échange.
    • L’étiquette est illisible, surchargée de mentions manuscrites : refuser ce produit, contacter le site transfusionnel.
    • Le produit est périmé : refuser ce produit, contacter le site transfusionnel et en prescrire un autre en échange.
3. Anomalies lors du contrôle au lit du patient
Les discordances constatées peuvent être dues à une erreur survenue lors de la période d’entreposage dans le service (interversion de produits ou de documents, confusion entre plusieurs patients à transfuser en même temps, produits ouverts à l’avance, péremption…), ou être dues à des erreurs non repérées lors d’un contrôle à réception fait de façon incomplète, ou lorsque le contrôle à réception n’a pas été fait.
1er temps des vérifications au lit du patient : contrôle ultime de concordances
La première étape du contrôle au lit du patient porte sur les concordances suivantes :
  • concordances d’identité
  • concordances de numéro d’identification du produit
  • concordances de compatibilité de groupe sanguin ABO rhésus et phénotype
3.1. Vérification de la concordance d’identité
Les documents qu’il faut apporter au lit du patient avec le produit sont les suivants : document de groupe au nom du patient, fiche de délivrance nominative éditée par le site transfusionnel de l’EFS, résultat de RAI, double de l’ordonnance émise par le service.
Chacun de ces documents porte l’identité complète du patient : nom de naissance, prénom, sexe, date de naissance, nom marital ou usuel si il y a lieu.
L’identité peut également être notée sur l’étiquette du produit sanguin labile quand il s’agit d’un produit autologue, ou solidarisée au concentré de globules rouges quand il s’agit d’un concentré de globules rouges compatibilisé.
La vérification de l’identité complète du patient se fait avec la participation active du patient : lui demander d’énoncer lui-même son identité, s’il est en mesure de le faire. Dans les autres cas, se fier à une pièce d’identité, un bracelet d’identification, l’entourage familial etc.
Comparer avec l’identité des différents documents
L’identité du patient est discordante avec les différents documents
L’ordonnance de produits sanguins labiles, la fiche de délivrance nominative, le document de groupe, le résultat de RAI ne correspondent pas strictement à l’identité énoncée par le patient (ou l’entourage familial) ou inscrite sur un bracelet d’identification ou une pièce d’identité.
Ne pas transfuser
  • Revenir sur les conditions d’entreposage, repérer si un autre patient est en attente de transfusion. Vérifier soigneusement les identités des patients devant être transfusés en même temps.
  • Si l’identité ne correspond à aucun patient du service en attente de transfusion, repérer quels sont les documents qui ne sont pas à la bonne identité, contacter le site transfusionnel, faire annuler cette délivrance, lui rendre la totalité des produits et des documents et reprendre une nouvelle prescription depuis le début.
  • Si le document de groupe n’est pas à la bonne identité, il faut le rendre au site transfusionnel pour le faire annuler et refaire le groupe sanguin complet (première et deuxième détermination) et la RAI.
  • Si l’admission administrative est incorrecte, il faut faire refaire le dossier d’admission et mettre à jour le dossier médical et infirmier dans sa totalité.
3.2. Vérification de la concordance des numéros d’identification du produit
Le produit n’est pas listé par son numéro d’identification sur le bon de délivrance :
Il peut s’agir d’une interversion faite au moment de l’entreposage dans le service avec les produits sanguins labiles destinés à un autre patient.
Revoir les produits stockés dans le lieu d’entreposage en vérifiant soigneusement les identités sur les documents et les numéros des produits sanguins labiles.
Si l’interversion ne vient pas de l’entreposage, contacter le site transfusionnel et leur retourner tous les produits et les documents.
3.3. Vérification de la compatibilité ABO
Les groupes sont différents (on dit que la distribution n’est pas « iso groupe ») :
contacter le site transfusionnel pour s’assurer de la compatibilité quelque soit le produit.
Les groupes sont différents et incompatibles : renvoyer immédiatement les produits et les documents au site transfusionnel.
3.4. Vérification de la compatibilité du groupe Rhésus, des phénotypes Rhésus et Kell
  • Comparer soigneusement le groupe Rhésus RH1 (D) et le phénotype Rhésus (C E c e) et Kell (K) notés sur la carte au nom du patient, et le groupe Rhésus RH1 (D) et le phénotype Rhésus (C E c e) et Kell (K) notés sur l’étiquette du produit sanguins labile.
    • Les groupes sont différents : contacter le site transfusionnel pour s’assurer de la compatibilité quelque soit le produit.
    • Les groupes sont différents et incompatibles avec le protocole transfusionnel : refuser les produits et retourner les produits et les documents au site transfusionnel.
3.5. Vérification des qualificatifs des produits
Comparez soigneusement les qualificatifs de produits et le protocole transfusionnel, par exemple : « transfuser en produits sanguins labiles irradiés », la mention « produit irradié » doit apparaître sur l’étiquette du produit délivré.
Les qualificatifs des produits ne correspondent pas au protocole transfusionnel : contacter le site transfusionnel. Si l’anomalie est confirmée, refuser les produits et retourner les produits et les documents au site transfusionnel.
3.6. Vérification de l’intégrité des produits et des dates de péremption
Les produits ne doivent pas être ouverts, l’étiquette ne doit pas être souillée de sang ou surchargée de mentions manuscrites, la date de péremption doit indiquer que le produit est en cours de validité : « à transfuser avant le JJ/MM/AAA » ou « à transfuser avant le JJ/MM/AAAA à 00 heure 00.
Le produit est ouvert, la tubulure est déjà posée (changement d’équipe, ou patient transféré), ou bien il y a une fuite : refuser ce produit qui est suspect sur le plan de sa stérilité, contacter le site transfusionnel et en prescrire un autre en échange.
L’étiquette est surchargée de mentions manuscrites et illisibles : refuser ce produit, contacter le site transfusionnel.
Le produit est périmé : refuser ce produit, contacter le site transfusionnel et en prescrire un autre en échange.
2ème temps des vérifications au lit du patient : épreuve de compatibilité biologique ABO pour les concentrés de globules rouges
La deuxième étape du contrôle au lit du malade est une épreuve biologique de contrôle ultime de compatibilité ABO lors de la transfusion d’un concentré de globules rouges.
Il s’agit de réaliser sur un dispositif prévu à cet effet (et agréé par l’Afssaps) une épreuve d’agglutination qui détermine, à l’aide de réactifs anti A et anti B, les antigènes A et/ou B portés ou non par les globules rouges, d’une part avec le sang du patient, d’autre part avec le sang du concentré de globules rouges.
Le résultat doit permettre de confirmer la similitude entre les données inscrites et le résultat du test d’agglutination et donc de confirmer la compatibilité entre le groupe ABO du receveur et celui du donneur (compatibilité iso-groupe ou compatibilité non iso groupe qui a déjà été analysée lors de la vérification des documents).
La réalisation technique de ce test demande un entraînement et une formation à renouveler régulièrement. La première chose à faire quand un résultat n’est pas satisfaisant est de bloquer la réalisation de la transfusion, de recommencer le test pour vérifier si la discordance est reproductible.
Si le résultat est incohérent, il s’agit soit d’une erreur dans la réalisation technique, soit de la révélation d’une erreur de patient, de prélèvement ou de rendu de résultat, soit d’une anomalie liée à la pathologie du patient.
L’infirmière doit prévenir le médecin de toute difficulté d’interprétation du test, et la réalisation et la lecture du nouveau test doivent être validées par le médecin.
Si l’incohérence est reproductible, ne pas transfuser, et alerter le site transfusionnel.
1. Erreur technique :
En cas d’erreur de manipulation le résultat peut être illisible ou incohérent par rapport aux données écrites.
Erreurs de technique les plus fréquentes :
  • souillure par contact intempestif entre le réactif anti-A et le réactif anti-B
  • dépôt de la goutte de sang directement sur la pastille de réactif desséché
  • trop de sang
  • pas assez de sang
  • lecture après un trop long temps d’attente : la dessiccation rend l’interprétation impossible
Si l’incohérence est reproductible, ne pas transfuser, et alerter le site transfusionnel.Le test peut être refait avec un technicien du site transfusionnel, ce qui permet parfois de repérer l’erreur technique.
S’il ne s’agit pas d’une erreur technique, la situation doit être analysée avec le site transfusionnel.
2. Technique correcte, résultat incorrect, reproductible :
Le groupe du patient est différent de celui inscrit sur le document de groupe : Il peut s’agir d’un groupe particulier, par exemple, groupe affaibli ne donnant pas d’agglutinations, ou au contraire présence d’agglutinines froides donnant trop d’agglutinations, ou patient allogreffé en moelle osseuse. Information facilement accessible auprès du site transfusionnel.
Le groupe du patient est différent de celui inscrit sur le document de groupe :
Il peut s’agir de la confusion entre deux homonymes, d’une erreur initiale de prélèvement de groupe sanguin, d’une erreur de rendu de résultat au laboratoire, d’une usurpation d’identité.
Vérifier soigneusement l’identité du patient.
Tout reprendre au début, refaire un prélèvement de groupe sanguin pour avoir un nouveau document de groupe, et refaire une ordonnance.
S’il s’avère que l’identité du patient a été confondue avec un homonyme (collision) ou qu’elle a été usurpée, prévenir le service des Admissions et le responsable de l’identité des patients sur l’établissement, car la totalité du dossier (médical, infirmier et administratif) doit être refait.
S’il s’agit d’une erreur de prélèvement ou de rendu de résultat, la totalité du circuit doit être analysé avec les professionnels concernés par l’erreur.
Le groupe du concentré globulaire est différent de celui inscrit sur l’étiquette : Prévenir le site transfusionnel, leur renvoyer le concentré globulaire. Il peut s’agir d’un groupe affaibli, ou d’une erreur d’étiquetage.
4. Anomalies constatées au cours de la transfusion
4.1. Quelques messages essentiels
La transfusion des concentrés de plaquettes (conservation sur agitateur entre 22° et 24°) doit commencer immédiatement après la réception dans le service. Les CGR et les PFC (conservation entre 2° et 6°) doivent être transfusés dans les 6 heures après réception dans le service. Dans l’idéal : les produits doivent attendre le moins possible dans les services cliniques qui ne sont pas équipés de réfrigérateurs conformes pour les conserver.
Si la poche a été percée par le perforateur au moment de la pose de la tubulure, le produit ne doit pas être utilisé. Si la transfusion a débuté, elle doit être arrêtée.
Si une discordance (identité du patient, numéro de produit sanguin labile, groupe ABO, phénotype, protocole transfusionnel, péremption etc.) est découverte après le début de la transfusion : clamper la tubulure, garder la veine avec du sérum physiologique et prévenir le site transfusionnel. Selon le contexte, la transfusion sera reprise ou arrêtée définitivement.
La surveillance des quinze premières minutes de la transfusion doit être particulièrement attentive. C’est le moment de remplir les documents de traçabilité au lit du patient tout en le surveillant.
Les paramètres (température, tension artérielle, fréquence cardiaque et respiratoire) doivent être pris régulièrement (toutes les 20 à 30 minutes) et notés sur une feuille de surveillance transfusionnelle portant la date, l’heure de début et l’heure de fin de la transfusion, l’identité du patient et le numéro du produit.
4.2. Conduite à tenir en cas de réaction transfusionnelle
Si une réaction se manifeste en cours de transfusion, la transfusion doit être arrêtée quelle que soit la gravité de la réaction et le médecin responsable de la transfusion doit être alerté.
Selon le contexte, la transfusion sera reprise ou arrêtée définitivement :
  • Clamper la tubulure sans débrancher le produit sanguin labile
  • Garder la veine avec du sérum physiologique
  • Traiter les symptômes du patient
  • Vérifier l’identité du patient, le numéro du produit, la compatibilité immunologique (ABO, Rhésus, phénotype, RAI, protocole transfusionnel)
  • Alerter le site transfusionnel, lui envoyer la ou les poches de produits transfusés ou en cours de transfusion avec la tubulure en place clampée, la ou les cartes de contrôle ultime, et lui envoyer les tubes pour faire le bilan immuno-hématologique : Groupe ABO Rhésus et phénotype du patient et du produit sanguin labile, recherche d’agglutinines irrégulières, épreuve de compatibilité, test direct à l’anti globuline avec élution.
  • Si le contexte est évocateur, le site transfusionnel se chargera du transfert du produit dans un laboratoire agréé pour l’enquête bactériologique des PSL.
  • Alerter le correspondant d’hémovigilance selon la procédure en vigueur dans l’établissement de soins.
4.3. Principales réactions transfusionnelles
4.3.1. Hémolyse aiguë intra-vasculaire
Choc initial : il peut apparaître très rapidement.
  • Signes subjectifs signalés par un patient conscient : malaise général, agitation, nausées, céphalées, oppression, douleurs lombaires bilatérales…
  • Signes physiques d’alerte : pâleur, sueurs, polypnée, tachycardie, chute de la pression artérielle systolique, frissons, fièvre, saignement au point de ponction.
  • Cas particulier du patient anesthésié : tachycardie, chute de la pression artérielle systolique, hémorragie de la plaie opératoire.
Signes retardés : hémoglobinurie (urines porto), puis une phase d’ictère avec insuffisance rénale aiguë et anurie.
Traitement du choc : oxygénothérapie, remplissage, diurétiques d’action rapide, amines vaso-actives. Transfert en réanimation.
Rechercher : des signes biologiques d’hémolyse (hémoglobinémie plasmatique, plasma rosé, hémoglobinurie), de déglobulisation, de CIVD. Faire le bilan immuno-hématologique.
4.3.2. Choc toxi-infectieux
Ou Incident Transfusionnel par Contamination Bactérienne* (ITCB) : dû à la transfusion d’un PSL contaminé par des bactéries, les plus souvent en cause étant des bacilles Gram négatif. La contamination initiale vient d’une bactériémie du donneur, ou de sa peau, ou lors de certaines préparations de la poche nécessitant l’ouverture du circuit. La prolifération des germes est favorisée par une rupture de la chaîne du froid, ou dans le cas des concentrés plaquettaires par la conservation à 22°.
Choc initial : pic fébrile élevé, frissons intenses, hypotension, tachycardie, marbrures, nausées, vomissements, diarrhée, crampes abdominales…
Signes retardés : insuffisance rénale aiguë.
Traitement du choc : oxygénothérapie, remplissage, amines vaso-actives. Transfert en réanimation. Antibiothérapie probabiliste puis adaptée dès que possible.
Prescrire : des hémocultures chez le patient, rechercher une CIVD, faire le bilan immuno-hématologique.Le site transfusionnel fera acheminer la (ou les) poche(s) dans le laboratoire de microbiologie agréé pour l’enquête bactériologique des PSL. En cas de positivité, ce laboratoire assurera comparaison, voire génotypage des bactéries du PSL et des hémocultures du patient. Le signalement doit être rapide pour permettre de bloquer d’autres produits issus du même donneur.
*lien : circulaire DGS/DHOS/AFSSaPS n°581 du 15 décembre 2003 relative aux recommandations concernant la conduite à tenir en cas de suspicion d’incident transfusionnel par contamination bactérienne et son annexe
http://www.hemovigilance-cncrh.fr/Textes/2003/circulaire_itcb.pdf
http://www.hemovigilance-cncrh.fr/Textes/2003/ITCB_ANNEXE1et2.pdf
4.3.3. Manifestations allergiques
La réaction est due aux protéines plasmatiques présentes dans le plasma thérapeutique, les CGR et les concentrés de plaquettes.
Réaction initiale : la réaction est généralement bénigne (rash cutané) ou parfois grave (collapsus, œdème de Quincke, choc anaphylactique)
Traitement : injection d’anti-histaminiques +/- corticostéroïdes, transfert en réanimation dans les cas les plus graves.
Prévention pour les transfusions ultérieures : prémédication par antihistaminiques +/- corticostéroïdes. Concentrés de globules rouges ou de plaquettes déplasmatisés en cas de réaction grave.
Rechercher : une immunisation anti-IgA dans les cas graves.
4.3.4. Syndrome frisson-hyperthermie
Réaction très fréquente, due aux contaminants leuco-plaquettaires et à leurs agrégats, avec libération de substances pyrogènes, ou à la présence de cytokines dans les produits transfusés, ou à une immunisation anti-HLA chez le receveur. Attention : ne pas méconnaître un accident hémolytique ou infectieux sous-jacent.
Réaction initiale : frissons, élévation thermique de plus d’un degré, évolution favorable spontanément, pas de signes de choc.
Traitement : antipyrétiques.
Rechercher : faire le bilan immuno-hématologique, et rechercher les anticorps anti-HLA.
4.3.5. Manifestations pulmonaires
Accident de surcharge : patient à risque (âgé, hypertendu, insuffisant cardiaque ou rénal, enfant…), transfusion trop rapide et/ou en trop grande quantité TACO (Transfusion Associated Circulating Overload).
Choc initial : toux sèche, oppression thoracique, dyspnée, HTA, cyanose, l’ensemble pouvant évoluer en OAP.
Radiologie : opacités bilatérales, plus denses aux bases.
Traitement : interrompre la transfusion, diurétiques, oxygène. Transfert en réanimation pour les cas les plus graves.
Prévention : fractionner les transfusions, prescrire des diurétiques entre deux PSL, utiliser une seringue électrique pour transfuser les bébés…
Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) ou œdème pulmonaire lésionnel (lésions alvéolaires) *lien : Mise au point sur le TRALI /Afssaps juillet 2006 (http://afssaps.sante.fr/htm/10/trali/trali_mise_au_point.pdf)
Choc initial : détresse respiratoire non cardiogénique, pouvant survenir jusqu’à 2 à 6 heures après transfusion. Dyspnée, tachycardie, hypoxémie, râles bilatéraux, fièvre, frissons, toux sèche, chute de , pas de réponse aux diurétiques.
Radiologie : Aspect de poumon blanc bilatéral.
Traitement : ventilation, corticothérapie. Transfert en réanimation.
Rechercher : la présence d’anticorps anti-HLA et anti-granulocytes chez le(s) donneur(s) et le receveur.
4.3.6. Hémolyse différée ou ictère post-transfusionnel
Réactivation d’un anticorps initialement de titre faible et non détecté.
Rechercher des signes biologiques d’hémolyse : hémoglobinémie plasmatique, haptoglobinémie, bilirubinémie totale et conjuguée, faire le bilan immuno-hématologique.
Signes cliniques : efficacité transfusionnelle puis déglobulisation au 5ème jour, sub-ictère conjonctival post-transfusionnel, oligurie à urines foncées.
Conduite à tenir : abstention transfusionnelle si tolérance à l’anémie, surveillance de la numération et des réticulocytes. Si besoin de transfuser : les CGR doivent être phénotypés et compatibilisés.
Rechercher des signes biologiques d’hémolyse : hémoglobinémie plasmatique, haptoglobinémie, bilirubinémie totale et conjuguée, faire le bilan immuno-hématologique.
4.3.7. Inefficacité transfusionnelle
Rechercher une immunisation.
Signes cliniques : persistance de l’anémie ou de la thrombopénie après transfusion.
Conduite à tenir : abstention transfusionnelle si tolérance à l’anémie ou à la thrombopénie, surveillance de la numération et des réticulocytes ou du taux de plaquettes.Si besoin de transfuser : les CGR doivent être phénotypés et compatibilisés, et les plaquettes doivent être HLA identiques ou compatibles.
Rechercher : une allo-immunisation érythrocytaire (anticorps irrégulier) par le bilan immuno-hématologique ou une allo-immunisation leuco plaquettaire par recherche d’anticorps anti-HLA et anti-plaquettes.
4.3.8. Purpura thrombopénique post-transfusionnel
Après transfusion de plaquettes ou de CGR. Le mécanisme suspecté est la présence d’allo-anticorps anti-plaquettes et le dépôt de complexes immuns sur les plaquettes du sujet, entraînant la destruction des plaquettes du PSL et du patient.
Signes cliniques : la thrombopénie est brutale, dans les heures ou la semaine qui suivent la transfusion, avec purpura généralisé.
Conduite à tenir : corticothérapie, immunoglobulines polyvalentes, ou échanges plasmatiques. Transfuser des plaquettes compatibles et des CGR déplasmatisés.
Rechercher : allo-anticorps anti-plaquettes réactivés par la transfusion.
4.3.9. Troubles métaboliques des transfusions massives
Liés au citrate : acidose suivie d’alcalose, hypocalcémie, crise tétanique, toxicité cardiaque.
Liés au potassium : hyperkaliémie.
Liés à une hyper ammoniémie : risque d’encéphalopathie hépatique chez l’insuffisant hépato cellulaire.
5. Anomalies constatées après une transfusion
Les accidents retardés surviennent au-delà de 8 jours après une transfusion
5.1. L’allo-immunisation anti érythrocytaire
Premier effet indésirable receveur, il est estimé à 7,4 pour 10 000 produits en 2014.
C’est l’apparition d’un anticorps dirigé le plus souvent contre un antigène érythrocytaire des systèmes RH et KEL plus rarement contre les antigènes des systèmes JK, FY, ou MNS.
Elle est mise en évidence lors du dépistage d’agglutinine irrégulière dans le cadre d’un suivi transfusionnel ou avant une transfusion ou lors d’une grossesse
Elle oblige lors de transfusion au respect du phénotype Rhésus et Kell du patient ainsi qu’à celui de l’anticorps dépisté et à la transfusion d’unités compatibilisées.
5.2. Les accidents infectieux
Tous les virus pouvant infecter l’homme sont théoriquement susceptibles d’être transmis par voie sanguine. Seuls sont systématiquement recherchés sur chaque don ceux susceptibles d’avoir des conséquences cliniques avérées chez le receveur : VIH, VHC, VHB, HTLV1 - 2, de même que la syphilis et le paludisme.
L’apparition d’une de ces maladies chez un patient transfusé oblige à des enquêtes ascendantes (recherche des donneurs) dans le but d’incriminer ou non la transfusion.
Le risque transfusionnel infectieux actuel a considérablement diminué avec la sélection des donneurs, le dépistage des marqueurs sérologiques, le diagnostic génomique viral et la déleucocytation.
5.3. Les accidents de surcharge
Les transfusions répétées entrainent une accumulation de fer dans certains organes (foie, cœur et pancréas)
Un litre de sang apporte 500mg de fer.
L’hémochromatose post transfusionnelle constitue une cause fréquente de décès chez les patients polytransfusés (hémoglobinopathies, aplasie médullaire et insuffisance médullaire chronique )
Signes cliniques : insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque insuffisance endocrinienne, mélanodermie.
Traitement : chélateurs du fer
5.4. Purpura thrombopénique post-transfusionnel
Après transfusion de plaquettes ou de CGR. Le mécanisme suspecté est la présence d’allo-anticorps anti-plaquettes et le dépôt de complexes immuns sur les plaquettes du sujet, entraînant la destruction des plaquettes du PSL et du patient. Rechercher : allo-anticorps anti-plaquettes réactivés par la transfusion.
Signes cliniques : la thrombopénie est brutale, dans les heures ou la semaine qui suivent la transfusion, avec purpura généralisé.
Conduite à tenir : corticothérapie, immunoglobulines polyvalentes, ou échanges plasmatiques. Transfuser des plaquettes compatibles et des CGR déplasmatisés.
Rechercher : allo-anticorps anti-plaquettes réactivés par la transfusion.
5.5. Réaction du greffon contre l’hôte
Complication rare liée à la transfusion de cellules immunocompétentes du donneur (lymphocytes) chez un patient immunodéprimé ou immuno-immature, ou en cas de transfusion intrafamiliale ou chez un patient allo-greffé.
Signes cliniques : syndrome cutané, digestif, hépatique.
Traitement : antibio-corticothérapie, immunoglobulines anti-lymphocytaires.
Prévention : transfusion de produits sanguins labiles irradiés.
Rechercher : pancytopénie, histologie des lésions cutanées.
1. Introduction
L’acte transfusionnel concerne la transfusion de tout produit sanguin labile homologue ou autologue (cf. la circulaire du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel : http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2004/04-02/a0020109.htm).
En France, c’est un acte médical qui peut être délégué à un soignant. Il est réalisé par les médecins ou, sur prescription médicale, par les sages-femmes, par les infirmier(e)s à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment. Il impose, lorsqu’il est délégué, une collaboration étroite et constante entre les soignants et les médecins. Le décret des actes infirmiers du 29 juillet 2004* précise : « l’infirmier(e) est habilité(e) à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment : injections et perfusions de produits d’origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et de compatibilité obligatoire effectué par l’infirmier(e) ».
*http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANP0422530D
Le médecin doit avoir informé son patient de sa décision thérapeutique et obtenu son consentement éclairé. Il doit être présent au moment où la transfusion est réalisée, ou à défaut faire la transmission à un de ses confrères qui est averti de l’heure de début de coordonnées (nom et le numéro de téléphone) doivent être connues de l’infirmier(e) qui va réaliser l’acte transfusionnel. L’infirmier(e) fera appel au médecin lorsqu’une anomalie est détectée.
Information du patient non faite : à effectuer par le médecin, et si possible avant de faire acheminer les produits (ce point essentiel est détaillé dans la leçon 2).
D’une façon générale, quand on constate une erreur de délivrance, c’est la personne qui a fait l’erreur qui doit tout annuler et recommencer. Il est toujours dangereux de tenter de faire « le tri » soi-même.
Dans tous les cas d’anomalie constatée, le temps de détailler ce qui s’est passé et de refaire éventuellement des examens immuno-hématologiques, il est toujours possible de demander des produits sanguins labiles en urgence vitale immédiate (sans groupe sans RAI sans délai) ou urgence vitale (avec groupe et phénotype si possible, sans RAI, en 30 minutes) pour éviter un retard à référer à l’organisation et aux procédures prévues dans l’établissement de santé.
Dans tous les cas, une fois la situation rétablie il faudra analyser avec tous les intervenants ce qui a favorisé cette défaillance pour éviter qu’elle ne se reproduise.
2. Anomalies constatées lors du contrôle à réception des produits sanguins labiles dans le service de soins
Les discordances constatées peuvent venir d’un transport défectueux, d’une erreur de prescription (erreur qualitative, quantitative, de date, d’identité de patient…), d’une erreur lors de la délivrance par le site transfusionnel ou le dépôt de sang (envoi d’un conteneur destiné à un autre service ou un autre établissement, confusion avec homonyme, documents associés à d’autres produits, erreur qualitative, erreur quantitative, non-respect des protocoles…).
2.1. Boîte isotherme souillée (sang)
Des traces de sang ou de plasma à l’intérieur d’une boîte de transport de produits sanguins labiles révèlent qu’une poche n’est plus étanche (poche déchirée suite à un choc, soudure imparfaite etc.). Un produit ouvert est un produit qui n’est plus stérile et ne doit pas être utilisé. A rendre au site transfusionnel pour échange.
2.2. Vérification des conditions de transport et de la destination du conteneur
Veiller à former les coursiers pour qu’ils remettent toujours le conteneur à une infirmière ou un médecin.
  • Produits transportés dans un contenant non-isotherme : la température de conservation préconisée n’a pas été respectée. Il y a rupture de la chaîne de froid. Contacter le site transfusionnel et leur retourner les produits. En cas d’urgence vitale et d’urgence vitale immédiate, une dérogation est possible en concertation avec le site transfusionnel.
  • Temps de transport anormalement long : contacter le site transfusionnel pour savoir si le conteneur isotherme est validé pour un délai aussi long. Dans le cas contraire refuser les produits et les retourner au site transfusionnel. En cas d’urgence vitale et d’urgence vitale immédiate une dérogation est possible en concertation avec le site transfusionnel.
  • Le conteneur n’est pas destiné à l’établissement de soins ou au service : contacter le site transfusionnel et leur retourner les produits.
  • La transfusion est pour un autre jour ou une autre heure : ne pas garder les produits sanguins labiles dans le service, les retourner au site transfusionnel.
2.3. Vérification des concordances
  • Les documents qui sont joints aux produits sont les suivants : document de groupe au nom du patient, fiche de délivrance nominative éditée par le site transfusionnel de l’ETS, résultat de recherche d‘anticorps irréguliers (RAI), double de l’ordonnance émise par le service.
  • Chacun de ces documents porte l’identité complète du patient : nom de naissance, prénom(s), sexe, date de naissance, nom marital ou usuel si il y a lieu. L’identité peut également être notée sur l’étiquette du produit sanguin labile quand il s’agit d’un produit autologue, ou solidarisée au concentré de globules rouges quand il s’agit d’un concentré de globules rouges compatibilisé.
  • En l’absence de fiche de délivrance au nom du patient dans le conteneur : ne pas transfuser, contacter le site transfusionnel.
  • L’identité du patient est discordante entre les différents documents : l’ordonnance de produits sanguins labiles, la fiche de délivrance nominative, le document de groupe, le résultat de RAI ne portent pas tous strictement la même identité : ne pas transfuser, vérifier soigneusement l’identité du patient soit avec lui-même s’il peut répondre aux questions, soit avec des papiers d’identité (attention aux patients in interrogeables) ou avec l’entourage familial ou un bracelet d’identification, repérer quels sont les documents qui ne sont pas à la bonne identité, contacter le site transfusionnel, faire annuler cette délivrance, lui rendre la totalité des produits et des documents et reprendre une nouvelle prescription depuis le début.
    • Si le document de groupe n’est pas à la bonne identité, il faut le rendre au site transfusionnel pour le faire annuler et refaire le groupe sanguin complet (première et deuxième détermination) et la RAI.
    • Si l’admission administrative est incorrecte, il faut faire refaire le dossier d’admission et mettre à jour le dossier médical et infirmier dans sa totalité.
  • La délivrance n’est pas cohérente avec la prescription, il manque des produits : contacter le site transfusionnel.
    • Si c’est une volonté de fractionner la délivrance des produits, la transfusion peut commencer, et le reste des produits sera délivré au fur et à mesure des besoins au vu du double de l’ordonnance initiale.
    • Si c’est un oubli du site transfusionnel, leur retourner les produits avec les documents et tout reprendre au début. Les erreurs quantitatives peuvent cacher des erreurs qualitatives.
  • La délivrance n’est pas cohérente avec la prescription, il y a trop de produits : contacter le site transfusionnel et leur retourner les produits avec les documents ; ne pas faire « le tri » soi-même, les erreurs quantitatives peuvent cacher des erreurs qualitatives.
  • La délivrance n’est pas cohérente qualitativement avec la prescription : contacter le site transfusionnel et leur retourner les produits avec les documents.
  • Présence dans le conteneur de produit(s) non listé(s) par leur numéro d’identification sur la fiche de délivrance : contacter le site transfusionnel et leur retourner tous les produits et les documents ; ne pas faire « le tri » soi-même.
  • Présence sur la fiche de délivrance d’un ou plusieurs numéros d’identification qui ne correspondent à aucun produit présent dans le conteneur : contacter le site transfusionnel et leur retourner la totalité des produits et des documents.
2.4. Vérification de la compatibilité ABO
  • Comparer soigneusement le groupe ABO noté sur le document de groupe au nom du patient, et le groupe ABO noté sur l’étiquette du produit sanguin labile.
    • Les groupes sont différents (on dit que la distribution n’est pas « iso groupe ») : contacter le site transfusionnel pour s’assurer de la compatibilité quelque soit le produit.
    • Les groupes sont différents et incompatibles : renvoyer immédiatement les produits et les documents au site transfusionnel.
2.5. Vérification du groupe Rhésus, des phénotypes Rhésus et Kell
  • Comparer soigneusement le groupe Rhésus RH1 (D) et le phénotype Rhésus (C, E, c, e) et Kell (K) notés sur le document de groupe au nom du patient, et le groupe Rhésus RH1 (D) et le phénotype Rhésus (C, E, c, e) et Kell (K) notés sur l’étiquette du produit sanguins labile.
    • Les groupes sont différents : contacter le site transfusionnel pour d’assurer de la compatibilité quelque soit le produit.
    • Les groupes sont différents et incompatibles avec le protocole transfusionnel : refuser les produits et retourner les produits et les documents au site transfusionnel.
2.6. Vérification des qualificatifs des produits
  • Comparez soigneusement les qualificatifs des produits et le protocole transfusionnel ; par exemple : « transfuser en produits sanguins labiles irradiés », la mention « produit irradié » doit apparaître sur l’étiquette du produit délivré.
    • Les qualificatifs des produits ne correspondent pas au protocole transfusionnel : contacter le site transfusionnel. Si l’anomalie est confirmée, refuser les produits et retourner les produits et les documents au site transfusionnel.
2.7. Vérification de l’intégrité des produits et des dates de péremption
  • Les produits ne doivent pas être ouverts, l’étiquette ne doit pas être souillée de sang ou surchargée de mentions manuscrites, la date de péremption doit indiquer que le produit est en cours de validité (« à transfuser avant le JJ/MM/AAA » ou « à transfuser avant le JJ/MM/AAAA à 00 heure 00)
    • Le produit est ouvert, la tubulure est déjà posée (par le service qui transfère le patient, par exemple), ou bien il y a une fuite : refuser ce produit qui est suspect sur le plan de sa stérilité, contacter le site transfusionnel et en prescrire un autre en échange.
    • L’étiquette est illisible, surchargée de mentions manuscrites : refuser ce produit, contacter le site transfusionnel.
    • Le produit est périmé : refuser ce produit, contacter le site transfusionnel et en prescrire un autre en échange.
3. Anomalies lors du contrôle au lit du patient
Les discordances constatées peuvent être dues à une erreur survenue lors de la période d’entreposage dans le service (interversion de produits ou de documents, confusion entre plusieurs patients à transfuser en même temps, produits ouverts à l’avance, péremption…), ou être dues à des erreurs non repérées lors d’un contrôle à réception fait de façon incomplète, ou lorsque le contrôle à réception n’a pas été fait.
1er temps des vérifications au lit du patient : contrôle ultime de concordances
La première étape du contrôle au lit du patient porte sur les concordances suivantes :
  • concordances d’identité
  • concordances de numéro d’identification du produit
  • concordances de compatibilité de groupe sanguin ABO rhésus et phénotype
3.1. Vérification de la concordance d’identité
Les documents qu’il faut apporter au lit du patient avec le produit sont les suivants : document de groupe au nom du patient, fiche de délivrance nominative éditée par le site transfusionnel de l’EFS, résultat de RAI, double de l’ordonnance émise par le service.
Chacun de ces documents porte l’identité complète du patient : nom de naissance, prénom, sexe, date de naissance, nom marital ou usuel si il y a lieu.
L’identité peut également être notée sur l’étiquette du produit sanguin labile quand il s’agit d’un produit autologue, ou solidarisée au concentré de globules rouges quand il s’agit d’un concentré de globules rouges compatibilisé.
La vérification de l’identité complète du patient se fait avec la participation active du patient : lui demander d’énoncer lui-même son identité, s’il est en mesure de le faire. Dans les autres cas, se fier à une pièce d’identité, un bracelet d’identification, l’entourage familial etc.
Comparer avec l’identité des différents documents
L’identité du patient est discordante avec les différents documents
L’ordonnance de produits sanguins labiles, la fiche de délivrance nominative, le document de groupe, le résultat de RAI ne correspondent pas strictement à l’identité énoncée par le patient (ou l’entourage familial) ou inscrite sur un bracelet d’identification ou une pièce d’identité.
Ne pas transfuser
  • Revenir sur les conditions d’entreposage, repérer si un autre patient est en attente de transfusion. Vérifier soigneusement les identités des patients devant être transfusés en même temps.
  • Si l’identité ne correspond à aucun patient du service en attente de transfusion, repérer quels sont les documents qui ne sont pas à la bonne identité, contacter le site transfusionnel, faire annuler cette délivrance, lui rendre la totalité des produits et des documents et reprendre une nouvelle prescription depuis le début.
  • Si le document de groupe n’est pas à la bonne identité, il faut le rendre au site transfusionnel pour le faire annuler et refaire le groupe sanguin complet (première et deuxième détermination) et la RAI.
  • Si l’admission administrative est incorrecte, il faut faire refaire le dossier d’admission et mettre à jour le dossier médical et infirmier dans sa totalité.
3.2. Vérification de la concordance des numéros d’identification du produit
Le produit n’est pas listé par son numéro d’identification sur le bon de délivrance :
Il peut s’agir d’une interversion faite au moment de l’entreposage dans le service avec les produits sanguins labiles destinés à un autre patient.
Revoir les produits stockés dans le lieu d’entreposage en vérifiant soigneusement les identités sur les documents et les numéros des produits sanguins labiles.
Si l’interversion ne vient pas de l’entreposage, contacter le site transfusionnel et leur retourner tous les produits et les documents.
3.3. Vérification de la compatibilité ABO
Les groupes sont différents (on dit que la distribution n’est pas « iso groupe ») :
contacter le site transfusionnel pour s’assurer de la compatibilité quelque soit le produit.
Les groupes sont différents et incompatibles : renvoyer immédiatement les produits et les documents au site transfusionnel.
3.4. Vérification de la compatibilité du groupe Rhésus, des phénotypes Rhésus et Kell
  • Comparer soigneusement le groupe Rhésus RH1 (D) et le phénotype Rhésus (C E c e) et Kell (K) notés sur la carte au nom du patient, et le groupe Rhésus RH1 (D) et le phénotype Rhésus (C E c e) et Kell (K) notés sur l’étiquette du produit sanguins labile.
    • Les groupes sont différents : contacter le site transfusionnel pour s’assurer de la compatibilité quelque soit le produit.
    • Les groupes sont différents et incompatibles avec le protocole transfusionnel : refuser les produits et retourner les produits et les documents au site transfusionnel.
3.5. Vérification des qualificatifs des produits
Comparez soigneusement les qualificatifs de produits et le protocole transfusionnel, par exemple : « transfuser en produits sanguins labiles irradiés », la mention « produit irradié » doit apparaître sur l’étiquette du produit délivré.
Les qualificatifs des produits ne correspondent pas au protocole transfusionnel : contacter le site transfusionnel. Si l’anomalie est confirmée, refuser les produits et retourner les produits et les documents au site transfusionnel.
3.6. Vérification de l’intégrité des produits et des dates de péremption
Les produits ne doivent pas être ouverts, l’étiquette ne doit pas être souillée de sang ou surchargée de mentions manuscrites, la date de péremption doit indiquer que le produit est en cours de validité : « à transfuser avant le JJ/MM/AAA » ou « à transfuser avant le JJ/MM/AAAA à 00 heure 00.
Le produit est ouvert, la tubulure est déjà posée (changement d’équipe, ou patient transféré), ou bien il y a une fuite : refuser ce produit qui est suspect sur le plan de sa stérilité, contacter le site transfusionnel et en prescrire un autre en échange.
L’étiquette est surchargée de mentions manuscrites et illisibles : refuser ce produit, contacter le site transfusionnel.
Le produit est périmé : refuser ce produit, contacter le site transfusionnel et en prescrire un autre en échange.
2ème temps des vérifications au lit du patient : épreuve de compatibilité biologique ABO pour les concentrés de globules rouges
La deuxième étape du contrôle au lit du malade est une épreuve biologique de contrôle ultime de compatibilité ABO lors de la transfusion d’un concentré de globules rouges.
Il s’agit de réaliser sur un dispositif prévu à cet effet (et agréé par l’Afssaps) une épreuve d’agglutination qui détermine, à l’aide de réactifs anti A et anti B, les antigènes A et/ou B portés ou non par les globules rouges, d’une part avec le sang du patient, d’autre part avec le sang du concentré de globules rouges.
Le résultat doit permettre de confirmer la similitude entre les données inscrites et le résultat du test d’agglutination et donc de confirmer la compatibilité entre le groupe ABO du receveur et celui du donneur (compatibilité iso-groupe ou compatibilité non iso groupe qui a déjà été analysée lors de la vérification des documents).
La réalisation technique de ce test demande un entraînement et une formation à renouveler régulièrement. La première chose à faire quand un résultat n’est pas satisfaisant est de bloquer la réalisation de la transfusion, de recommencer le test pour vérifier si la discordance est reproductible.
Si le résultat est incohérent, il s’agit soit d’une erreur dans la réalisation technique, soit de la révélation d’une erreur de patient, de prélèvement ou de rendu de résultat, soit d’une anomalie liée à la pathologie du patient.
L’infirmière doit prévenir le médecin de toute difficulté d’interprétation du test, et la réalisation et la lecture du nouveau test doivent être validées par le médecin.
Si l’incohérence est reproductible, ne pas transfuser, et alerter le site transfusionnel.
1. Erreur technique :
En cas d’erreur de manipulation le résultat peut être illisible ou incohérent par rapport aux données écrites.
Erreurs de technique les plus fréquentes :
  • souillure par contact intempestif entre le réactif anti-A et le réactif anti-B
  • dépôt de la goutte de sang directement sur la pastille de réactif desséché
  • trop de sang
  • pas assez de sang
  • lecture après un trop long temps d’attente : la dessiccation rend l’interprétation impossible
Si l’incohérence est reproductible, ne pas transfuser, et alerter le site transfusionnel.Le test peut être refait avec un technicien du site transfusionnel, ce qui permet parfois de repérer l’erreur technique.
S’il ne s’agit pas d’une erreur technique, la situation doit être analysée avec le site transfusionnel.
2. Technique correcte, résultat incorrect, reproductible :
Le groupe du patient est différent de celui inscrit sur le document de groupe : Il peut s’agir d’un groupe particulier, par exemple, groupe affaibli ne donnant pas d’agglutinations, ou au contraire présence d’agglutinines froides donnant trop d’agglutinations, ou patient allogreffé en moelle osseuse. Information facilement accessible auprès du site transfusionnel.
Le groupe du patient est différent de celui inscrit sur le document de groupe :
Il peut s’agir de la confusion entre deux homonymes, d’une erreur initiale de prélèvement de groupe sanguin, d’une erreur de rendu de résultat au laboratoire, d’une usurpation d’identité.
Vérifier soigneusement l’identité du patient.
Tout reprendre au début, refaire un prélèvement de groupe sanguin pour avoir un nouveau document de groupe, et refaire une ordonnance.
S’il s’avère que l’identité du patient a été confondue avec un homonyme (collision) ou qu’elle a été usurpée, prévenir le service des Admissions et le responsable de l’identité des patients sur l’établissement, car la totalité du dossier (médical, infirmier et administratif) doit être refait.
S’il s’agit d’une erreur de prélèvement ou de rendu de résultat, la totalité du circuit doit être analysé avec les professionnels concernés par l’erreur.
Le groupe du concentré globulaire est différent de celui inscrit sur l’étiquette : Prévenir le site transfusionnel, leur renvoyer le concentré globulaire. Il peut s’agir d’un groupe affaibli, ou d’une erreur d’étiquetage.
4. Anomalies constatées au cours de la transfusion
4.1. Quelques messages essentiels
La transfusion des concentrés de plaquettes (conservation sur agitateur entre 22° et 24°) doit commencer immédiatement après la réception dans le service. Les CGR et les PFC (conservation entre 2° et 6°) doivent être transfusés dans les 6 heures après réception dans le service. Dans l’idéal : les produits doivent attendre le moins possible dans les services cliniques qui ne sont pas équipés de réfrigérateurs conformes pour les conserver.
Si la poche a été percée par le perforateur au moment de la pose de la tubulure, le produit ne doit pas être utilisé. Si la transfusion a débuté, elle doit être arrêtée.
Si une discordance (identité du patient, numéro de produit sanguin labile, groupe ABO, phénotype, protocole transfusionnel, péremption etc.) est découverte après le début de la transfusion : clamper la tubulure, garder la veine avec du sérum physiologique et prévenir le site transfusionnel. Selon le contexte, la transfusion sera reprise ou arrêtée définitivement.
La surveillance des quinze premières minutes de la transfusion doit être particulièrement attentive. C’est le moment de remplir les documents de traçabilité au lit du patient tout en le surveillant.
Les paramètres (température, tension artérielle, fréquence cardiaque et respiratoire) doivent être pris régulièrement (toutes les 20 à 30 minutes) et notés sur une feuille de surveillance transfusionnelle portant la date, l’heure de début et l’heure de fin de la transfusion, l’identité du patient et le numéro du produit.
4.2. Conduite à tenir en cas de réaction transfusionnelle
Si une réaction se manifeste en cours de transfusion, la transfusion doit être arrêtée quelle que soit la gravité de la réaction et le médecin responsable de la transfusion doit être alerté.
Selon le contexte, la transfusion sera reprise ou arrêtée définitivement :
  • Clamper la tubulure sans débrancher le produit sanguin labile
  • Garder la veine avec du sérum physiologique
  • Traiter les symptômes du patient
  • Vérifier l’identité du patient, le numéro du produit, la compatibilité immunologique (ABO, Rhésus, phénotype, RAI, protocole transfusionnel)
  • Alerter le site transfusionnel, lui envoyer la ou les poches de produits transfusés ou en cours de transfusion avec la tubulure en place clampée, la ou les cartes de contrôle ultime, et lui envoyer les tubes pour faire le bilan immuno-hématologique : Groupe ABO Rhésus et phénotype du patient et du produit sanguin labile, recherche d’agglutinines irrégulières, épreuve de compatibilité, test direct à l’anti globuline avec élution.
  • Si le contexte est évocateur, le site transfusionnel se chargera du transfert du produit dans un laboratoire agréé pour l’enquête bactériologique des PSL.
  • Alerter le correspondant d’hémovigilance selon la procédure en vigueur dans l’établissement de soins.
4.3. Principales réactions transfusionnelles
4.3.1. Hémolyse aiguë intra-vasculaire
Choc initial : il peut apparaître très rapidement.
  • Signes subjectifs signalés par un patient conscient : malaise général, agitation, nausées, céphalées, oppression, douleurs lombaires bilatérales…
  • Signes physiques d’alerte : pâleur, sueurs, polypnée, tachycardie, chute de la pression artérielle systolique, frissons, fièvre, saignement au point de ponction.
  • Cas particulier du patient anesthésié : tachycardie, chute de la pression artérielle systolique, hémorragie de la plaie opératoire.
Signes retardés : hémoglobinurie (urines porto), puis une phase d’ictère avec insuffisance rénale aiguë et anurie.
Traitement du choc : oxygénothérapie, remplissage, diurétiques d’action rapide, amines vaso-actives. Transfert en réanimation.
Rechercher : des signes biologiques d’hémolyse (hémoglobinémie plasmatique, plasma rosé, hémoglobinurie), de déglobulisation, de CIVD. Faire le bilan immuno-hématologique.
4.3.2. Choc toxi-infectieux
Ou Incident Transfusionnel par Contamination Bactérienne* (ITCB) : dû à la transfusion d’un PSL contaminé par des bactéries, les plus souvent en cause étant des bacilles Gram négatif. La contamination initiale vient d’une bactériémie du donneur, ou de sa peau, ou lors de certaines préparations de la poche nécessitant l’ouverture du circuit. La prolifération des germes est favorisée par une rupture de la chaîne du froid, ou dans le cas des concentrés plaquettaires par la conservation à 22°.
Choc initial : pic fébrile élevé, frissons intenses, hypotension, tachycardie, marbrures, nausées, vomissements, diarrhée, crampes abdominales…
Signes retardés : insuffisance rénale aiguë.
Traitement du choc : oxygénothérapie, remplissage, amines vaso-actives. Transfert en réanimation. Antibiothérapie probabiliste puis adaptée dès que possible.
Prescrire : des hémocultures chez le patient, rechercher une CIVD, faire le bilan immuno-hématologique.Le site transfusionnel fera acheminer la (ou les) poche(s) dans le laboratoire de microbiologie agréé pour l’enquête bactériologique des PSL. En cas de positivité, ce laboratoire assurera comparaison, voire génotypage des bactéries du PSL et des hémocultures du patient. Le signalement doit être rapide pour permettre de bloquer d’autres produits issus du même donneur.
*lien : circulaire DGS/DHOS/AFSSaPS n°581 du 15 décembre 2003 relative aux recommandations concernant la conduite à tenir en cas de suspicion d’incident transfusionnel par contamination bactérienne et son annexe
http://www.hemovigilance-cncrh.fr/Textes/2003/circulaire_itcb.pdf
http://www.hemovigilance-cncrh.fr/Textes/2003/ITCB_ANNEXE1et2.pdf
4.3.3. Manifestations allergiques
La réaction est due aux protéines plasmatiques présentes dans le plasma thérapeutique, les CGR et les concentrés de plaquettes.
Réaction initiale : la réaction est généralement bénigne (rash cutané) ou parfois grave (collapsus, œdème de Quincke, choc anaphylactique)
Traitement : injection d’anti-histaminiques +/- corticostéroïdes, transfert en réanimation dans les cas les plus graves.
Prévention pour les transfusions ultérieures : prémédication par antihistaminiques +/- corticostéroïdes. Concentrés de globules rouges ou de plaquettes déplasmatisés en cas de réaction grave.
Rechercher : une immunisation anti-IgA dans les cas graves.
4.3.4. Syndrome frisson-hyperthermie
Réaction très fréquente, due aux contaminants leuco-plaquettaires et à leurs agrégats, avec libération de substances pyrogènes, ou à la présence de cytokines dans les produits transfusés, ou à une immunisation anti-HLA chez le receveur. Attention : ne pas méconnaître un accident hémolytique ou infectieux sous-jacent.
Réaction initiale : frissons, élévation thermique de plus d’un degré, évolution favorable spontanément, pas de signes de choc.
Traitement : antipyrétiques.
Rechercher : faire le bilan immuno-hématologique, et rechercher les anticorps anti-HLA.
4.3.5. Manifestations pulmonaires
Accident de surcharge : patient à risque (âgé, hypertendu, insuffisant cardiaque ou rénal, enfant…), transfusion trop rapide et/ou en trop grande quantité TACO (Transfusion Associated Circulating Overload).
Choc initial : toux sèche, oppression thoracique, dyspnée, HTA, cyanose, l’ensemble pouvant évoluer en OAP.
Radiologie : opacités bilatérales, plus denses aux bases.
Traitement : interrompre la transfusion, diurétiques, oxygène. Transfert en réanimation pour les cas les plus graves.
Prévention : fractionner les transfusions, prescrire des diurétiques entre deux PSL, utiliser une seringue électrique pour transfuser les bébés…
Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) ou œdème pulmonaire lésionnel (lésions alvéolaires) *lien : Mise au point sur le TRALI /Afssaps juillet 2006 (http://afssaps.sante.fr/htm/10/trali/trali_mise_au_point.pdf)
Choc initial : détresse respiratoire non cardiogénique, pouvant survenir jusqu’à 2 à 6 heures après transfusion. Dyspnée, tachycardie, hypoxémie, râles bilatéraux, fièvre, frissons, toux sèche, chute de , pas de réponse aux diurétiques.
Radiologie : Aspect de poumon blanc bilatéral.
Traitement : ventilation, corticothérapie. Transfert en réanimation.
Rechercher : la présence d’anticorps anti-HLA et anti-granulocytes chez le(s) donneur(s) et le receveur.
4.3.6. Hémolyse différée ou ictère post-transfusionnel
Réactivation d’un anticorps initialement de titre faible et non détecté.
Rechercher des signes biologiques d’hémolyse : hémoglobinémie plasmatique, haptoglobinémie, bilirubinémie totale et conjuguée, faire le bilan immuno-hématologique.
Signes cliniques : efficacité transfusionnelle puis déglobulisation au 5ème jour, sub-ictère conjonctival post-transfusionnel, oligurie à urines foncées.
Conduite à tenir : abstention transfusionnelle si tolérance à l’anémie, surveillance de la numération et des réticulocytes. Si besoin de transfuser : les CGR doivent être phénotypés et compatibilisés.
Rechercher des signes biologiques d’hémolyse : hémoglobinémie plasmatique, haptoglobinémie, bilirubinémie totale et conjuguée, faire le bilan immuno-hématologique.
4.3.7. Inefficacité transfusionnelle
Rechercher une immunisation.
Signes cliniques : persistance de l’anémie ou de la thrombopénie après transfusion.
Conduite à tenir : abstention transfusionnelle si tolérance à l’anémie ou à la thrombopénie, surveillance de la numération et des réticulocytes ou du taux de plaquettes.Si besoin de transfuser : les CGR doivent être phénotypés et compatibilisés, et les plaquettes doivent être HLA identiques ou compatibles.
Rechercher : une allo-immunisation érythrocytaire (anticorps irrégulier) par le bilan immuno-hématologique ou une allo-immunisation leuco plaquettaire par recherche d’anticorps anti-HLA et anti-plaquettes.
4.3.8. Purpura thrombopénique post-transfusionnel
Après transfusion de plaquettes ou de CGR. Le mécanisme suspecté est la présence d’allo-anticorps anti-plaquettes et le dépôt de complexes immuns sur les plaquettes du sujet, entraînant la destruction des plaquettes du PSL et du patient.
Signes cliniques : la thrombopénie est brutale, dans les heures ou la semaine qui suivent la transfusion, avec purpura généralisé.
Conduite à tenir : corticothérapie, immunoglobulines polyvalentes, ou échanges plasmatiques. Transfuser des plaquettes compatibles et des CGR déplasmatisés.
Rechercher : allo-anticorps anti-plaquettes réactivés par la transfusion.
4.3.9. Troubles métaboliques des transfusions massives
Liés au citrate : acidose suivie d’alcalose, hypocalcémie, crise tétanique, toxicité cardiaque.
Liés au potassium : hyperkaliémie.
Liés à une hyper ammoniémie : risque d’encéphalopathie hépatique chez l’insuffisant hépato cellulaire.
5. Anomalies constatées après une transfusion
Les accidents retardés surviennent au-delà de 8 jours après une transfusion
5.1. L’allo-immunisation anti érythrocytaire
Premier effet indésirable receveur, il est estimé à 7,4 pour 10 000 produits en 2014.
C’est l’apparition d’un anticorps dirigé le plus souvent contre un antigène érythrocytaire des systèmes RH et KEL plus rarement contre les antigènes des systèmes JK, FY, ou MNS.
Elle est mise en évidence lors du dépistage d’agglutinine irrégulière dans le cadre d’un suivi transfusionnel ou avant une transfusion ou lors d’une grossesse
Elle oblige lors de transfusion au respect du phénotype Rhésus et Kell du patient ainsi qu’à celui de l’anticorps dépisté et à la transfusion d’unités compatibilisées.
5.2. Les accidents infectieux
Tous les virus pouvant infecter l’homme sont théoriquement susceptibles d’être transmis par voie sanguine. Seuls sont systématiquement recherchés sur chaque don ceux susceptibles d’avoir des conséquences cliniques avérées chez le receveur : VIH, VHC, VHB, HTLV1 - 2, de même que la syphilis et le paludisme.
L’apparition d’une de ces maladies chez un patient transfusé oblige à des enquêtes ascendantes (recherche des donneurs) dans le but d’incriminer ou non la transfusion.
Le risque transfusionnel infectieux actuel a considérablement diminué avec la sélection des donneurs, le dépistage des marqueurs sérologiques, le diagnostic génomique viral et la déleucocytation.
5.3. Les accidents de surcharge
Les transfusions répétées entrainent une accumulation de fer dans certains organes (foie, cœur et pancréas)
Un litre de sang apporte 500mg de fer.
L’hémochromatose post transfusionnelle constitue une cause fréquente de décès chez les patients polytransfusés (hémoglobinopathies, aplasie médullaire et insuffisance médullaire chronique )
Signes cliniques : insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque insuffisance endocrinienne, mélanodermie.
Traitement : chélateurs du fer
5.4. Purpura thrombopénique post-transfusionnel
Après transfusion de plaquettes ou de CGR. Le mécanisme suspecté est la présence d’allo-anticorps anti-plaquettes et le dépôt de complexes immuns sur les plaquettes du sujet, entraînant la destruction des plaquettes du PSL et du patient. Rechercher : allo-anticorps anti-plaquettes réactivés par la transfusion.
Signes cliniques : la thrombopénie est brutale, dans les heures ou la semaine qui suivent la transfusion, avec purpura généralisé.
Conduite à tenir : corticothérapie, immunoglobulines polyvalentes, ou échanges plasmatiques. Transfuser des plaquettes compatibles et des CGR déplasmatisés.
Rechercher : allo-anticorps anti-plaquettes réactivés par la transfusion.
5.5. Réaction du greffon contre l’hôte
Complication rare liée à la transfusion de cellules immunocompétentes du donneur (lymphocytes) chez un patient immunodéprimé ou immuno-immature, ou en cas de transfusion intrafamiliale ou chez un patient allo-greffé.
Signes cliniques : syndrome cutané, digestif, hépatique.
Traitement : antibio-corticothérapie, immunoglobulines anti-lymphocytaires.
Prévention : transfusion de produits sanguins labiles irradiés.
Rechercher : pancytopénie, histologie des lésions cutanées.
Vous pouvez les réaliser :
  • En évaluation initiale de début de chapitre
  • A l’issue du cours, pour évaluer les connaissances acquises
  • Ultérieurement, pour mesurer le maintien de vos acquis
SUPPORTS PEDAGOGIQUES
ANALYSE D'ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS [DIAPORAMA]
Betbeze V, 2007
Texte integral : Texte integral
ANOMALIES LORS DES CONTROLES ULTIMES PRE-TRANSFUSIONNELS [DIAPORAMA]
Baudouin D, 2007
Texte integral : Texte integral
RAPPORTS
LES ŒDEMES AIGUS PULMONAIRES DE SURCHARGE POST-TRANSFUSIONNELS
ANSM, 2013
Texte integral : Texte integral
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N O P Q R S T U V W X Y Z
B
Bonnes pratiques transfusionnelles
Ensemble des éléments d'une pratique éprouvée qui concourent collectivement à l'obtention de PSL satisfaisant systématiquement à des spécifications prédéfinies et au respect de réglementations définies.
C
CMV négatif
Qualification appliquée aux PSL provenant de donneurs chez qui la recherche d'anticorps anti-cytomégalovirus (CMV) est négative au moment du prélèvement.
Compatibilisé
Qualification appliquée aux PSL cellulaires homologues (CGR, concentrés plaquettaires) pour lesquels une épreuve directe de compatibilité au laboratoire entre le sérum du receveur et le PSL a été réalisée.
Conseil transfusionnel
Aide apportée au choix de la thérapeutique transfusionnelle, à la prescription de PSL, à la réalisation de l'acte transfusionnel, au suivi des receveurs et à l'application des conditions de conservation et de transport des PSL.
D
Délivrance de PSL
Mise à disposition de PSL sur prescription médicale en vue de leur administration à un patient déterminé.
Déplasmatisation
La déplasmatisation consiste à éliminer de façon aseptique la majeure partie du plasma d'un composant sanguin cellulaire.
I
Irradiation
Consiste à exposer un produit sanguin labile cellulaire homologue à usage thérapeutique à une source de rayonnement ionisant, dose reçue sur chaque partie de 25 à 45 grays.
P
Produit sanguin labile (PSL)
Produit préparé à partir du sang humain ou de ses composants, notamment le sang total, le plasma et les cellules sanguines d'origine humaine.
Phénotypage RH Kell
Détermination pour un patient ou pour un produit sanguin de la présence ou non des antigènes de systèmes de groupes sanguins Rhésus Kell : Ag D, C, E, c, e, K ou RH1, RH2, RH3, RH4, RH5, KEL1 (nomenclature international).
Phénocompatibilité
Choix et délivrance d’un CGR n’apportant pas d'antigènes de systèmes de groupes sanguins Rhésus-D (RH) et Kell 1 que n’a pas le receveur
Q
Qualification d'un PSL
Opération destinée à démontrer l'aptitude d'un produit sanguin, à satisfaire les exigences de qualité et de sécurité spécifiées.
R
Réduction de volume d'un PSL
Consiste à éliminer aseptiquement une partie du milieu de suspension d’un PSL homologue.
OUTIL DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SELON LES ITEMS SUIVANTS ASSOCIÉS AU COURS