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PORTAIL FORMATION
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AUTO-FORMATION EN SÉCURITÉ TRANSFUSIONNELLE
LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE : INDICATIONS ET CHOIX THÉRAPEUTIQUES DES PRODUITS SANGUINS LABILES (PSL)
AUTEURS Jean-François QUARANTA, (CHU de Nice) – Pierre FIALON (CHU de Bordeaux)
Mise à jour 12/04/2016
OBJECTIFS
  • Améliorer ses connaissances sur les produits sanguins et leurs qualifications et transformations
  • Rappeler les recommandations et de la réglementation en termes de prescriptions de produits sanguins
  • Apprendre à prescrire au mieux en tenant compte du rapport bénéfice risque et des besoins transfusionnels des patients
SUPPORT DE COURS
1. Principes généraux sur la prescription de Produits Sanguins Labiles
La prescription de produits sanguins labiles est un acte médical qui engage la responsabilité du prescripteur.
La prescription des PSL répond au cadre général d’une prescription médicale et doit de ce fait s’y conformer. Les produits sanguins sont des produits à usage thérapeutique ayant des contraintes et spécificités particulières, liées à leur origine humaine, notamment en termes de risques pour les patients et de rareté des produits.
Les règles de fond relèvent du bon usage de la transfusion, de la sagesse, de la déontologie, de l’éthique :
  • Ne prescrire que ce dont le receveur a besoin et avec mesure. Prévoir les produits les plus adaptés aux malades en évitant les indications qui ne sont pas strictement justifiées (circulaire DH/DGS/3B/47 du 15 janvier 1992).
  • Rechercher la sécurité maximum pour le receveur (auquel on fait courir des risques potentiels), mais aussi s’assurer du respect du donneur en évitant de gaspiller son don.
La prescription doit prendre en compte les connaissances scientifiques et les recommandations professionnelles. Elle doit être adaptée en quantité aux besoins immédiats ou prévisionnels du patient et en qualité à son statut immuno-hématologique. Pour le choix des caractéristiques particulières des produits sanguins la prescription doit aussi tenir compte des antécédents du patient, des consignes transfusionnelles.
La prescription doit comporter les modalités de transfusion : immédiate ou répartie sur plusieurs jours, débit de transfusion adapté au mieux à chaque patient.
Le médecin prescripteur peut bénéficier du conseil transfusionnel établi à partir du dialogue entre médecins cliniciens et médecins ETS.
Avant tout acte transfusionnel, le médecin doit informer le patient, si celui-ci est en état de recevoir l'information, sur :
  • la nécessité de la transfusion,
  • les produits sanguins utilisés,
  • les bénéfices attendus,
  • les risques possibles,
  • l'intérêt de réaliser un bilan immuno hématologique pré transfusionnel puis de prévoir un suivi post transfusionnel : Recherche d’Agglutinines Irrégulières (RAI).
Le médecin remet un document d’information au patient au décours de l'entretien et recueille son consentement pour la transfusion. Il effectue la traçabilité de cette démarche dans le dossier transfusionnel.
Pour les enfants et les patients sous tutelle, l'information est donnée à son représentant légal.
L'information pré transfusionnelle incombe au médecin, cependant cette démarche doit être connue de l'ensemble de l'équipe soignante afin d'être un relais efficace au cours de l'hospitalisation.
Dans tous les cas, l'information délivrée doit être notée dans le dossier du patient.
En cas de refus de transfusion, exprimé par le patient ou son représentant légal, l'équipe médicale et paramédicale doit mettre en place une prise en charge afin de convaincre le patient d'accepter les soins indispensables proposés. Si le patient maintient son choix malgré une information sur les conséquences de ce refus, le médecin peut décider de tenir compte ou pas de l'avis du malade quand le pronostic vital immédiat est en jeu.
  • L'article 9 du Code de déontologie médicale indique que "Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires".
  • En situation de risque vital mais non immédiat le médecin à la nécessité de convaincre le patient d’accepter les soins, par des entretiens successifs dans ce sens. Cependant le malade a la possibilité de refuser des soins vitaux pour lui.
En cas de difficultés, il est nécessaire de décrire la situation précisément dans le dossier du patient, les risques encourus, les éléments rendant indispensable la thérapeutique, les démarches entreprises pour convaincre le patient et le relevé de la décision collégiale et documentée.
La décision médicale, dans ces situations critiques, devrait être prise collégialement par au moins deux médecins.
En fin d’hospitalisation le patient doit recevoir une information sur les transfusions reçues et une prescription d’une RAI à effectuer un à trois mois après la transfusion.
2. La prescription des examens d’immuno-hématologie
Le prescripteur s’assure qu’il dispose des examens immuno hématologiques obligatoires avant la transfusion :
  • Un groupage ABO Rhésus D (RH 1) et un phénotype Rhésus Kell valides (deux déterminations).
  • Une Recherche d’Agglutinines Irrégulières (RAI) valide pour les transfusions de globules rouges. Le délai de validité de la RAI est de moins de 3 jours et peut être porté à 21 jours sur indication formelle du prescripteur, dans le cadre d’un protocole, et après avoir vérifié l’absence de facteurs d’immunisation au cours des six derniers mois (grossesse, transfusion, greffe).
  • Pour certains patients, d’autres examens peuvent être nécessaires (phénotype élargi à d’autres systèmes de groupe érythrocytaire, épreuve de compatibilité au laboratoire).
En l’absence de ces documents il faut prescrire ces demandes d’examens.
Avec la prescription de produits sanguins, il est nécessaire de transmettre au site de délivrance (EFS, Dépôt) les résultats des examens (groupe, phénotype et RAI) et s’il ne les connaît pas les tubes de prélèvements pour les effectuer. La prescription doit être documentée afin de transmettre au médecin du site de délivrance toute information susceptible d’influencer le choix des produits sanguins ou les conditions de leur disponibilité (antécédents particuliers, conditions prévues pour la transfusion).
Dans le cadre de l’urgence vitale immédiate, il faut veiller à faire prélever impérativement les deux déterminations du groupage sanguin et du phénotype érythrocytaire avant le début de la transfusion. Dans le cas contraire, on ne pourra pas obtenir de résultats valides du groupage sanguin et du phénotype pendant deux à trois mois.
Avant une intervention chirurgicale ou une procédure diagnostique ou thérapeutique, la prescription des examens de groupes sanguins ABO-RH1 et phénotype RH-KEL1 est faite que si le diagnostic est associé à une probabilité élevée de transfusion, et ce en l'absence de détermination antérieure, valide et disponible. Il n’est pas recommandé de prescrire les examens groupes sanguins en cas d’intervention à risque de saignement nul à faible.
3. Prescription de Concentrés de Globules Rouges (CGR)
3.1. Indications
L’apport des CGR a pour objectif de rétablir la capacité d’oxygénation des tissus et participe aux traitements substitutifs de certaines anémies. La quantité de CGR à transfuser peut être guidée par les notions de seuil transfusionnel mais cette approche est critiquable car elle ne reflète pas précisément le contexte hémodynamique, les mécanismes d’adaptation, l’état clinique et les comorbidités du patient.
La transfusion de CGR est indiquée dans les situations d'hypoxémie.
En règle générale, chez le patient ne présentant pas de facteur de mauvaise tolérance, les transfusions de globules rouges sont recommandées pour maintenir le taux d'hémoglobine au-dessus de :
  • 7 g.dL-1 chez les personnes sans antécédents particuliers ;
  • 8-9 g/dL-1 chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires ;
  • 10 g/dL-1 chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations inférieures, atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée.
Au-delà de 10 g/dL-1 il n’a y pas d’indication de transfusion de CGR.
Chez le jeune enfant (< 2 ans), les sujets en situation d’anémies aigues, les patients à risque de mauvaise tolérance à l’hypoxie (insuffisant cardiaque, respiratoire, coronaropathie, pathologie neuro vasculaire) la constatation de signes cliniques traduisant une mauvaise adaptation du sujet à l’hypoxie (polypnée, tachycardie, angor, hypotension, accident ischémique transitoire, sous décalage ST) doit faire moduler l’apport transfusionnel.
Dans les situations de déperdition aiguë, les critères de prescription sont à adapter en fonction de la persistance malgré la correction de l’hypovolémie, des symptômes de mauvaise tolérance liés au choc hémorragique : tachycardie, dyspnée, hypotension et des antécédents du patient notamment cardio-circulatoire, pulmonaire et neurologique.
En chirurgie, en l’absence d’antécédents et de signes pré opératoires de mauvaise tolérance, les valeurs seuils préconisées sont de 8 g/dL-1 en périodes pré et post opératoires et 7 g/dL-1 au cours de l'intervention. Chez le coronarien, une détection de l’ischémie myocardique par surveillance du segment ST est recommandée.
Les techniques d’épargne de sang sont à privilégier pour les patients exposés à un risque hémorragique pour une chirurgie programmée qui posent des difficultés de sélection et d’attribution de PSL en raison de groupe sanguin rare ou d’une immunisation complexe. La prescription choisit un programme de Transfusion Autologue Programmée (TAP) avec des prélèvements itératifs sur un mois
La Récupération de Sang Péri-Opératoire (RSPO) fait partie des techniques d’économie de sang qui permettent de recourir au sang homologue. Ses indications sont à préciser pour les différentes types de chirurgie
Lorsque les anémies peuvent être corrigées par un traitement médical (substitution pour anémie ferriprive ou carence vitaminique, apport d’érythropoïétine), il n'y a pas d'indication à transfuser sauf en cas de mauvaise tolérance ou de facteur de risque.
3.2. Détermination de la quantité de produits à transfuser
La quantité de CGR à transfuser est la quantité minimale pour :
  • remonter l’hémoglobine à un niveau acceptable (préconisée par les référentiels),
  • faire disparaître les signes observés de mauvaise tolérance.
Cette quantité dépend donc du taux d’hémoglobine du patient et de la valeur cible souhaitée en sachant que pour augmenter de 1 g/dL le taux d’hémoglobine il faut transfuser approximativement un CGR chez l’adulte ou 4 ml de CGR par Kilo chez l’enfant.
Pour les patients obèses ou au contraire de faible poids le rendement d’une transfusion d’un CGR sur le taux d’hémoglobine peut être respectivement de l’ordre de 0,8 à 1,2 g/dL. La quantité de CGR à transfuser est fonction du taux d’hémoglobine que l’on souhaite atteindre peut être calculé selon la formule :
  • Nombre de CGR = (VST/100) (Hbd - Hbi) / QHb CGR
VST : Volume Sanguin Total
Hbd : Taux d’hémoglobine souhaité
Hbi : Taux d’hémoglobine initial
QHb CGR : Quantité d’Hb par CGR
On précisera sur la prescription le nombre de CGR ou, chez l’enfant notamment, le volume souhaité en anticipant l’ajustement des besoins aux situations cliniques avec déperdition persistante d’érythrocytes (hémorragies, hémolyse).
Le rendement transfusionnel sera déterminé. Une surveillance du taux d’hémoglobine ou de la valeur de l’hématocrite doit être assurée pour guider au mieux la décision d’administrer d’autres concentrés de globules rouges. Le contrôle de numération sanguine sera effectué dans les 24 heures après la transfusion ou à un rythme plus rapproché dans les situations évolutives (hémorragie, hémodynamique instable, hémolyse persistante).
3.3. Détermination des modalités de transfusion
Le rythme et le débit de l’apport seront aussi à déterminer en fonction de la situation cardio- circulatoire qui peut nécessiter :
  • des techniques d’accélération des transfusions dans le cas de transfusions massives pour de grandes spoliations sanguines aiguës ;
  • ou à l’inverse de répartir les transfusions sur plusieurs jours en limitant le débit dans les anémies chroniques à volume sanguin total compensé et pour les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque et ou rénale pour prévenir une surcharge.
La prescription doit chaque fois que nécessaire indiquer le débit ou la durée prévue pour la transfusion notamment chez les patients avec une hémodynamique précaire; il faut parfois envisager de répartir la transfusion pour éviter les complications de surcharge vasculaire mais aussi tenir compte que la transfusion du dernier produit doit être débutée dans les 6 heures après leur délivrance. Les consignes sur les modalités de transfusion doivent être indiquées à l’EFS ou au dépôt mais aussi à l’équipe soignante qui va réaliser l’acte transfusionnel.
Il est nécessaire de préciser de réchauffer les CGR
  • lors de transfusions massives,
  • en cas de maladie des agglutinines froides,
  • lors de transfusion chez le nouveau-né.
Si le patient a d’autres administrations parentérales, il faut préciser les voies de perfusion et de transfusion respectives et les modalités de répartition dans le plan de soins des traitements intra veineux et des transfusions.
3.4. Choix du type de CGR
3.4.1. Respect des règles de compatibilité immunologique
La transfusion de CGR est un acte potentiellement dangereux notamment en raison de la présence d'anticorps naturels réguliers du système ABO.
La prévention des accidents d'allo-immunisation anti-érythrocytaires repose sur le respect de règle de compatibilité.
En dehors de l’urgence les CGR doivent être :
  • iso groupe ABO,
  • ou ABO compatible (défaut de disponibilité de CGR iso groupe, choix de CGR non ABO identiques mais phéno compatibles pour un maximum de groupes sanguins immunogènes).

Schéma de compatibilité élargie pour la transfusion de CGR
3.4.2. Prescription de CGR dans les situations d’urgence
En fonction du degré d’urgence transfusionnelle on définit 3 niveaux :
  • urgence vitale immédiate : situation où la délivrance des PSL est réalisée sans délai. Les PSL peuvent éventuellement être délivrés avant la connaissance des résultats des analyses immuno-hématologiques pré transfusionnelles prévues par voie réglementaire chez le receveur. En l’absence de toute donnée de groupe sanguin, les CGR délivrés seront O RH :1 KEL :-1 (O Rhésus positif, KEL négatif) sauf pour la femme de la naissance jusqu’à la fin de la période procréatrice, pour laquelle les CGR O RH :-1 KEL :-1 (CGR O Rhésus négatif, Kell négatif) sont recommandés en première intention et dans les limites de leur disponibilité.;
  • urgence vitale : situation où le délai d'obtention des PSL est inférieur à 30 minutes. Les CGR sont délivrés dans la mesure du possible avec deux déterminations de groupage sanguin, éventuellement avant la connaissance du résultat de la Recherche d'Anticorps Irréguliers (RAI) si celui-ci n’est pas encore disponible ;
  • urgence relative : situation où le délai d'obtention de PSL est le plus souvent de deux à trois heures, ce qui permet la réalisation de l'ensemble des analyses immuno-hématologiques pré transfusionnelles prévues par voie réglementaire chez le receveur ; les CGR délivrés seront ABO compatibles et doivent bénéficier de toute qualification supplémentaire.
Il est très important d’indiquer le degré d’urgence sur la prescription, de joindre si nécessaire le service de délivrance (EFS, Dépôt).
La prescription et la délivrance de CGR seront adaptées au patient au fur et à mesure de l’obtention des données d’immuno-hématologie et des possibilités de délivrance et d’acheminement des PSL.
Un patient dont le groupe sanguin n'est pas connu sera transfusé dans le cadre de l’urgence vitale immédiate avec des CGR de groupe O Rhésus D négatif ou positif (groupe O RH-1 ou RH1) puis quand le groupe sanguin, le phénotype Rh Kell et le résultat de la RAI seront connus en CGR Iso groupe ABO ou ABO compatible et selon le cas phénocompatible RH Kell.
Dans le cadre de la prescription en urgence vitale immédiate il faudra impérativement veiller à faire prélever les tubes destinés aux groupages sanguins et à la RAI puis à obtenir des délais appropriés de transport, de réalisation de ces examens d’immuno hématologie.
3.4.3. Prescription de qualifications particulières ou prescription de transformations des produits
Des caractéristiques particulières apportées lors de la préparation ou de la sélection de Concentrés de Globules Rouges sont à prévoir lors de la prescription puis de la délivrance en fonction :
  • du statut immuno-hématologique du receveur,
  • de ses antécédents notamment transfusionnels,
  • de l’objectif de sécuriser la transfusion en cherchant à limiter la survenue d’accidents transfusionnels.
  • de la stratégie transfusionnelle prévisible (patients susceptibles d’être poly transfusés ?)
Le choix des différentes qualifications ou transformations des CGR se fait en fonction des avantages attendus par ces modifications.
Accidents possibles Prévention
immunisation anti-érythrocytaire CGR phénotypés RH Kell voire étendu à d’autres groupes
Allergie aux protéines plasmatiques Déplasmatisation
Surcharge volémique Réduction de volume, débit réduit, transfusion réparties sur plusieurs jours, surveillance attentive
Réaction du greffon contre l’hôte Irradiation
Le produit le plus souvent prescrit en l’état actuel des connaissances est le CGR phénotypé Rhésus Kell.
Choix des qualifications et transformations :
Les prescriptions de qualifications et transformations font l’objet, selon les contextes cliniques, de recommandations ou d’obligations réglementaires.
Patients avec RAI positive ou antécédents d’allo-immunisation anti érythrocytaire
Les patients qui ont une RAI positive (avec un ou plusieurs allo-anticorps) ou ont un antécédent de RAI positive doivent impérativement bénéficier de transfusions de concentrés globulaires phénotypés Rh Kell a minima ou élargis à d'autres systèmes érythrocytaires dans le cas des allo-immunisations complexes. Les concentrés érythrocytaires doivent être dépourvus des antigènes détectés par la RAI afin de prévenir un accident hémolytique.
L'épreuve de compatibilité au laboratoire est obligatoire afin d'éviter un accident hémolytique induit par des anticorps qui n’auraient pas été détectés par la RAI.
Attention : les patients qui, suite à une injection d’immunoglobulines anti D dans le suivi d’une grossesse ou après transfusion de plaquettes Rhésus D non compatible, ont une RAI qui s’est positivée avec apparition d’un anticorps de spécificité anti RH 1 ne rentrent pas dans ce cadre.
Transfusions in utero, néonatales et pédiatriques de la naissance au 3ème mois
Les CGR doivent être de groupe 0 ou de groupe ABO compatible avec le sang de la mère et de l'enfant.
Groupe de l'enfant Groupe de la mère
A B AB O
A A O A O
B O B B O
AB A B AB / A / B / O O
O O O O
Choix du groupe AB0 pour la transfusion de globules rouges en période périnatale
Elles doivent être réalisées avec des concentrés érythrocytaires :
  • phénotypés
  • irradiés, pour prévenir la maladie du greffon contre l'hôte post-transfusionnelle, cette indication est :
  • recommandée chez le prématuré de poids inférieur à 1,5 Kg ou né avant 32 semaines d’aménorrhée,
  • obligatoire si transfusion in utero, exsanguino-transfusion, donneur apparenté
Lorsqu’il est prévisible que des transfusions de globules rouges seront itératives sur plusieurs heures ou plusieurs jours, il est possible en accord avec l’EFS de préparer plusieurs poches de volume réduit à partir d’un CGR unité adulte. Ces préparations pédiatriques permettent de limiter l’allo-immunisation anti érythrocytaire et le risque de maladies transmissibles. En effet, l’enfant n’est plus exposé qu’à des produits cellulaires provenant d’un seul donneur et non de plusieurs. Les CGR ainsi réservés pour un nouveau-né ou un enfant seront réservés jusqu’ à leur date limite de conservation soit au site de distribution de l’EFS soit au dépôt.
Sujets féminins de la naissance jusqu'à la ménopause
Les sujets féminins de la naissance jusqu'à la ménopause doivent recevoir des concentrés érythrocytaires phénotypés Rh Kell afin de prévenir l'allo-immunisation érythrocytaire et ses conséquences obstétricales (immunisation foeto-maternelle).
Au cours de la grossesse, les transfusions de la femme enceinte sont réalisées avec des concentrés érythrocytaires, phénotypés Rh Kell pour prévenir l'allo-immunisation érythrocytaire.
Patients polytransfusés itératifs
La notion de polytransfusions itératives est à réserver aux patients qui vont être dépendants de transfusions sur de longues périodes voire pendant toute leur vie. Il s'agit notamment des malades d'hémato-oncologie, des candidats à une greffe de moelle osseuse et les patients porteurs d'une hémoglobinopathie congénitale (thalassémie, drépanocytose).
Ces patients doivent bénéficier de transfusions de concentrés globulaires phénotypés Rh Kell a minima voire avec un respect d’un phénotype élargi à d'autres systèmes érythrocytaires immunogènes (Duffy, Kidd, Ss) pour la prévention de l'allo-immunisation érythrocytaire.
Leucémies aiguës traitées par chimiothérapie
Les patients ont en règle des consignes transfusionnelles strictes qu'il est nécessaire de respecter. Elles sont à rechercher dans le dossier transfusionnel, auprès du service clinique ou de l’ETS prenant en charge ces malades. Les patients ayant bénéficié de greffes allogéniques non iso groupes ABO Rh peuvent avoir des programmes de compatibilité immunologique particuliers (modification du groupe sanguin).
Certains malades en protocole de greffe doivent bénéficier de concentrés globulaires irradiés pour prévenir la survenue d'une maladie post-transfusionnelle du greffon contre l'hôte. L'irradiation de ces concentrés est indispensable en cas de greffe autologue dans la semaine précédant et pendant le recueil de cellules souches, puis dès le début du conditionnement jusqu'à restauration d'un statut immunitaire satisfaisant. Pour les greffes allogéniques, l'irradiation des CGR doit être prescrite dès le début du conditionnement et poursuivi au moins un an après la greffe en fonction de l’état clinique et du degré d’immunosuppression; en cas de réaction du greffon contre l’hôte chronique ou de poursuite d’un traitement immunosuppresseur l’indication sera maintenue indéfiniment.
Ces patients sont en règle polytransfusés. Ils doivent bénéficier de CGR phénotypés.
Sujets ayant une espérance de vie raisonnable
Afin de limiter les immunisations, il est recommandé de prescrire chaque fois que le patient est susceptible de bénéficier d’autres épisodes transfusionnels des transfusions phénotypées dès que le phénotypage érythrocytaire aura été déterminé et sous réserve de la disponibilité de CGR phénocompatibles au dépôt ou à l’EFS.
Patients ayant une situation hémodynamique précaire liée à une insuffisance cardiaque, des antécédents de surcharge ou d’œdème aigu du poumon
Ils doivent bénéficier de CGR préparés avec une réduction de volume. L’acte transfusionnel doit être réparti sur plusieurs jours et réalisé avec un débit lent (~1 mL/ Kg/ h), en position semi assise et parfois après diurétiques. La surveillance du patient doit être accrue, prolongée et attentive (mesures rapprochées des constantes).
Patients présentant des réactions allergiques
Si elles sont mineures mais répétitives, une prémédication par anti histaminique et/ou corticoïdes doit être prescrite. Suite à la survenue d’un accident grave, une exploration clinique et biologique doit rechercher le mécanisme. La prescription doit veiller à limiter voire éviter autant que possible la transfusion de produits sanguins. Si elles doivent se faire elles seront réalisées avec des produits déplasmatisés, après prémédication (antihistaminiques et éventuellement corticoïdes) avec une surveillance médicale de la transfusion particulièrement attentive.
4. Prescription de Concentrés de Plaquettes(CP)
4.1. Indications de transfusions plaquettaires
Les transfusions plaquettaires sont indiquées dans la prévention ou le traitement curatif des hémorragies chez les patients porteurs d'une thrombopénie d'origine centrale ou d’une thrombopathie.
Chez les patients porteurs d'une thrombopathie constitutionnelle, les transfusions plaquettaires sont à réserver aux hémorragies pour lesquelles il ne peut être réalisé d'hémostase locale afin d’éviter la survenue d'une allo immunisation.
Pour les patients porteurs d'une thrombopathie acquise (antiagrégant) une transfusion plaquettaire prophylactique avant un acte chirurgical à risque hémorragique n’est habtuellement pas recommandée.
Si l’arrêt des AAP avant un geste à risque hémorragique est nécessaire, il est recommandé de les arrêter avec au moins 3 jours de non-prise pour l’aspirine, 5 jours pour le clopidogrel et le ticagrelor, 7 jours pour le prasugrel.
Si l’arrêt de l’agent antiplaquettaire n’a pu être anticipé, ou si la poursuite du traitement est décidée en raison du risque encouru pour le patient, il est recommandé de pouvoir disposer rapidement de concentrés plaquettaires en cas d’hémorragie.
Pour les thrombopénies centrales, la prévention des accidents hémorragiques est réservée principalement aux thrombopénies induites par une hémopathie aiguë ou par les chimiothérapies en particulier lors de la phase d'aplasie des leucémies. Le taux de plaquettes doit être maintenu au-dessus de 10 G/L.
Ce seuil est porté à 20 G/L en présence de facteurs de risque hémorragique et du risque de diminution du rendement transfusionnel lié à :
  • Mucite,
  • Syndrome hémorragique,
  • Fièvre > 38,5,
  • HTA,
  • Splénomégalie
  • Micro angiopathie thrombotique,
  • Lésion potentiellement hémorragique
  • Chute de la numération brutale
  • Céphalée brutale
  • CIVD,
  • Maladie veino occlusive,
  • Traitements par amphotéricine B ou vancomycine, ...
Les transfusions de plaquettes sont aussi indiquées pour le traitement curatif des hémorragies liées aux thrombopénies d'origine centrale.
Les thrombopénies d’origine périphérique (immunologique) doivent bénéficier en premier lieu de traitements étiologiques. Les transfusions plaquettaires sont peu efficaces et ne sont à réserver qu’aux accidents hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital.
En contexte chirurgical ou pour une exploration sanglante, le taux de plaquettes doit être maintenu au-dessus des valeurs seuils :
  • Acte invasif (ponction lombaire, biopsie) 50 G/L
  • Coagulation Intra Vasculaire Disséminée 50 G/L
  • Contexte chirurgical et obstétrical 50 G/L
  • Chirurgie segment postérieur de l’œil: 50 à 80 G/L
  • Anesthésie péridurale 80 G/L
  • Traumatologie grave 80 G/L
  • Neurochirurgie 100 G/L
Une thrombopénie peut être observée dans certaines situations obstétricales spécifiques.
Si la thrombopénie est isolée, stable et supérieure à 75 G.L-1, la transfusion plaquettaire n’est pas indiquée à titre prophylactique pour l’hémorragie massive du post-partum et les thrombopénies idiopathiques gestationnelles.
Il n’y a pas d’indication à la transfusion plaquettaire prophylactique dans l’HELLP syndrome et les PTI constatée avant accouchement par voie basse ou par césarienne.
Dans les situations de transfusion massive, d'état de choc non controlé avec hypothermie et acidose, de lésions inaccessibles à l’hémostase chirurgicale, de coagulopathie clinique la transfusion précoce de concentrés de plaquettes associés à du PFC (pack transfusion) est recommandée. Elle vise à obtenir des ratios transfusionnels proches de la composition du sang total.
En situation extrême, comme la prise en charge de blessés de guerre ou de catastrophes civiles équivalentes générant une pénurie de produits plaquettaires, la transfusion de sang total peut être une source de plaquettes rapidement disponible.
4.2. Détermination de la quantité de plaquettes à transfuser
La posologie à prescrire est de 0,5 à 0,7 X 10 11 Plaquettes pour 10 Kg de poids.
En pédiatrie, la posologie recommandée est de 0,7 X 10 11 Plaquettes pour 10 Kg de poids.
En néonatalogie la posologie souhaitée est de 0,1 à 0,2 X 10 11 Plaquettes par kg de poids.
Le poids du malade et la numération plaquettaire (NP) doivent figurer réglementairement sur l’ordonnance. Ils permettent au site de délivrance de l’EFS ou au dépôt de choisir au mieux un CP apportant une quantité suffisante de plaquettes.
De même doivent être précisés sur l’ordonnance les renseignements cliniques (geste invasif, syndrome hémorragique, facteurs de risque, thrombopathie congénitale ou acquise…).
L’efficacité de la transfusion de concentrés de plaquettes doit être évaluée par un contrôle systématique du taux de plaquettes le lendemain de la transfusion voire plus tôt (Chirurgie, CIVD). En l’absence d’augmentation notable du taux de plaquettes une inefficacité transfusionnelle doit être objectivée par la mesure du CCI (Corrected Count Increment).
         [NP après transfusion – NP avant transfusion] x surface corporelle (m2) x 100
CCI = ----------------------------------------------------------------------------------------------------
         Nombre de plaquettes transfusées (x1011)*
* Ce nombre figure sur les étiquettes des CPA et des MCP.
NP exprimée en G.L-1
Une inefficacité transfusionnelle plaquettaire constatée après deux transfusions successives définit un état réfractaire. Il y a inefficacité transfusionnelle plaquettaire quand 1 à 24 heures après une 2ème transfusion d'un nombre de CP adapté au poids du patient, ABO compatibles, et conservés depuis moins de 48 h, le « corrected count increment » (CCI) inférieur à 7.
Un défaut de rendement doit faire rechercher une cause d’allo-immunisation antiplaquettaire et en premier une immunisation anti-HLA.
L'existence d'une allo-immunisation anti-HLA peut induire des réactions cliniques de type frissons-hyperthermie mais aussi être responsable d'inefficacité transfusionnelle.
4.3. Détermination des modalités de transfusion
Les plaquettes se conservent au mieux au niveau des EFS et des dépôts. à une température comprise entre + 20° C et + 24° C sous agitation lente et continue.
Dans les services les transfusions de plaquettes doivent être réalisées dans les meilleurs délais et bien sûr dans les 6 heures après leur réception. Dans l’attente de la transfusion dans le service l’agitation continue peut être interrompue.
Il est donc nécessaire dans la prescription de préciser à l’EFS ou au dépôt l’heure souhaitée pour la délivrance. Simultanément il faut prévoir dans le plan de soins du patient qu’il soit disponible pour la transfusion du concentré de plaquettes dès son obtention.
Le débit ou la durée de la transfusion sera à préciser pour les patients avec hémodynamique précaire.
4.4. Choix du type de Concentrés de plaquettes
4.4.1. Les différents concentrés de plaquettes
Les plaquettes peuvent provenir du prélèvement d’un Concentré de Plaquettes obtenues par aphérèse d’un seul donneur (CPA).
Les Mélanges de Concentrés de Plaquettes (MCP) sont préparés par mélange de plusieurs Concentrés de Plaquettes Standard (CPS) provenant de plusieurs donneurs.
Le volume du CP et le contenu en plaquettes sont inscrits sur chaque poche.
Les CP sont suspendus en plasma natif seul ou dilué par l’addition d’une solution de conservation.
Il n’y a pas d’argument montrant qu’il est préférable d’utiliser des MCP ou des CPA sauf pour les patients porteurs d’anticorps anti-HLA et/ou HPA responsables d’un état réfractaire et pour la transfusion néo natale ou du petit enfant où il est recommandé de transfuser avec des CPA.
4.4.2. Les groupes sanguins préconisés
Les plaquettes doivent être si possible ABO et Rhésus D (RH1) identique ou compatible.
En cas d’indisponibilité de plaquettes RH1 compatible, il est possible de transfuser des plaquettes Rhésus positif à des patients Rhésus négatif.
Chez un receveur RH -1 (Rh D négatif) de sexe féminin avec avenir obstétrical, et sans immunosuppression profonde, lorsque la transfusion de plaquettes RH1 (Rh D) positif est inévitable, la prévention de l'immunisation anti-RH1 (D) par injection dans les 72 heures d’au moins 100 μg d'immunoglobulines anti-D doit être effectuée.
Une dose d’Ig anti-D peut protéger le receveur pour au moins 10 CPA. Au-delà de 3 semaines, une recherche d’anti-D résiduel permet de savoir s’il existe encore une protection.
4.4.3. Les techniques de sécurisation des concentrés de plaquettes
Plusieurs techniques sont actuellement disponibles ou en évaluation (substitution plasmatique avec addition d’une solution supplémentaire de conservation en phase liquide, traitement pour atténuation d’agents pathogènes et inactivation des lymphocytes T par amotosalen).
4.4.4. La prescription de qualifications et de transformations des produits
La prévention de ces complications repose sur l'utilisation de caractéristiques particulières des concentrés plaquettaires. Elles doivent être notamment similaires à celles prescrites pour les CGR : addition d’une solution supplémentaire de conservation, irradiation, réduction de volume, déplasmatisation, préparation pédiatrique, cryoconservation, phénotypés (HLA, HPA) , HLA compatible (cross matché, compatibilisé).
Ces indications doivent être prise en concertation avec le médecin de l’EFS responsable de la délivrance
4.4.5. Les situations particulières
Si un état réfractaire s'installe, les transfusions sont à limiter aux traitements des accidents hémorragiques. Les transfusions plaquettaires doivent être alors fractionnées en 2 ou 3 perfusions par jour.
La prescription d’une transfusion de plaquettes provenant d’un don dirigé est exceptionnelle mais possible dans certains cas d’immunisation anti HPA (thrombopénie néo natale par immunisation anti HPA 1).
5. Prescription de Plasma Frais Congelé (PFC)
5.1. Indications de plasma frais congelé
L’analyse des pratiques montre que l’emploi du plasma est trop large, fréquemment inadapté et inutile, induisant les risques liés à ses effets indésirables sans le bénéfice de son avantage clinique attendu.
La surveillance biologique de la coagulation doit chaque fois que possible guider la transfusion de PFC, permettre la surveillance de l'évolution du patient et suivre l'efficacité du traitement transfusionnel.
Le temps de Quick qui explore la voie dite extrinsèque est le test essentiel de détection de la très grande majorité des coagulopathies acquises. Il peut être remplacé selon les équipes par d’autres modalités équivalentes d’expression de ce dosage ; INR, le Taux de prothrombine ou Ratio temps de Quick patient/ temps de Quick témoin.
Dans un contexte chirurgical ou obstétrical les tests de biologie délocalisée au lit du patient montrent une corrélation acceptable avec les valeurs du laboratoire. Ils apportent une réponse plus rapide que les tests classiques réalisés en laboratoire.
Les indications du plasma thérapeutique sont :
  • hémorragie d’intensité modérée, peu évolutive ou contrôlée (guidée en priorité par les tests de laboratoire avec un ratio temps de Quick patient/témoin > 1,5) ;
  • choc hémorragique et situations à risque d’hémorragie massive, en association à des concentrés de globules rouges avec un ratio PFC : CGR compris entre 1 : 2 et 1 : 1 ;
  • en neurochirurgie en l’absence de transfusion massive (TP < 50 % lors de la surveillance du traumatisé crânien grave et < 60 % pour la pose d’un capteur de pression intracrânienne) ;
  • au cours de la chirurgie cardiaque, en cas de persistance d’un saignement microvasculaire et de déficit en facteurs de coagulation (TP <40 % ou TCA >1,8/témoin en présence d’un temps de thrombine normal ou de facteurs de coagulation < 40 %) ;
  • CIVD obstétricale, lorsque le traitement étiologique ne permet pas de contrôler rapidement l’hémorragie ;
  • CIVD avec effondrement des facteurs de la coagulation (TP inférieur à 35-40 %), associée à une hémorragie active ou potentielle (acte invasif) ;
  • micro-angiopathie thrombotique (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique avec critères de gravité) :
    • en cas de déficit en un facteur de la coagulation et impossibilité d’obtenir rapidement une préparation de facteur purifié, dans le cadre d’une situation d’urgence hémorragique,
    • en tant que produit de substitution et non de remplissage vasculaire, chez les patients sans facteur de risque hémorragique traités par des échanges plasmatiques rapprochés ;
  • chez le nouveau-né et l’enfant, les indications sont similaires à celles de l’adulte. Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20 %, même en l’absence de syndrome hémorragique clinique ;
  • en cas de surdosage grave en AVK, dans deux rares situations :
    • absence de concentrés de complexe prothrombinique,
    • absence de CCP ne contenant pas d'héparine en cas d’antécédents de thrombopénie à l’héparine (TIH).
Le PFC homologue ne doit jamais être utilisé comme soluté de remplissage.
L’utilisation de plasma thérapeutique n’est pas recommandée dans les situations suivantes :
  • prophylaxie du saignement en cas d’altération mineure ou modérée de l’hémostase ;
  • soluté de remplissage en cas de brûlures ;
  • en cas de chirurgie cardiaque, en l’absence d’un saignement ;
  • en cas d’insuffisance hépatocellulaire chronique, en l’absence de saignement ;
  • en cas d’insuffisance hépatique aiguë sévère, chez un sujet ne saignant pas et non exposé à un geste vulnérant, dans le seul but de corriger les anomalies de l’hémostase ;
  • en cas de poussées aiguës d’œdème angioneurotique héréditaire (OAH) ;
  • en cas d’hémorragie associée aux nouveaux anticoagulants oraux, il n’y a pas de données cliniques justifiant l’intérêt d’une transfusion de PFC dans le seul but d’antagoniser leurs effets
  • chez l’enfant en cas de :
    • syndrome hémolytique et urémique typique post-diarrhéique (STEC+),
    • infection néonatale sans CIVD, à titre de traitement adjuvant au traitement antibiotique,
    • hypovolémie sans syndrome hémorragique et sans trouble de l’hémostase,
    • prévention des hémorragies intraventriculaires du prématuré en l’absence de coagulopathie,
    • nouveau-né sain avant acte chirurgical.
La transfusion de PFC n’est recommandée (accord professionnel) qu’en cas d’association :
  • soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique,
  • et d’une anomalie profonde de l’hémostase.
De ce fait, elle ne peut se concevoir que si elle est associée à une recherche active de la cause clinique et ou biologique du saignement.
L'administration de PFC doit être guidée en priorité par les tests de laboratoire à la recherche d’anomalies pouvant expliquer ou entraîner un risque hémorragique :
  • concentration de fibrinogène inférieure à 1 g/L-1,
  • TCA supérieur à 1,5 - 1,8 fois la valeur témoin,
  • TP inférieur à 40 %.
Ces perturbations surviennent en règle générale pour un remplissage vasculaire supérieur à une masse sanguine.
L’organisation des circuits des examens d’hémostase doit être optimisée pour permettre de fournir au prescripteur leurs résultats dans les meilleurs délais.
Lors de la survenue d’une hémorragie, s’il est parfois impossible d’obtenir ces données, la prescription et l’administration de PFC seront bien sûr effectuées sans délai mais l’exploration de la coagulation faite avant leur transfusion permettra a posteriori de vérifier la pertinence de la prescription.
5.1.1. Respect des règles de compatibilité immunologique
En urgence ou en l’absence de disponibilité des produits, les transfusions peuvent être effectuées en respectant les règles respectives aux PFC de compatibilité ABO. Celles-ci sont inverses de celles préconisées pour les CGR.
GROUPE DU PATIENT Groupe ABO des PFC COMPATIBLE
Groupe inconnu AB
Groupe O O A B AB
Groupe A A AB
Groupe B B AB
Groupe AB AB
5.1.2. Modalités d’obtention des PFC après prescription
Le PFC est délivré décongelé par les dépôts de sang et les établissements de transfusion. Sa décongélation, à + 37 ° C ± 2 degrés, se fait en 30 minutes maximum pour les produits de volume inférieur à 400 mL et 40 minutes maximum pour les produits de volume compris entre 400 et 600 mL.
Il est donc nécessaire au moment de la prescription de prendre en compte ces délais de transport et éventuellement de transport en regard du délai prévu pour l’administration de ce produit.
Le PFC-SD fait l’objet d’une demande d’AMM en France auprès de l’ANSM. Ses modalités de mises à disposition seront précisées dans une instruction ministérielle.
Le PFC autologue décongelé peut être conservé dans les établissements de transfusion ou les dépôts pendant 72 heures à une température comprise entre + 2 ° C et + 6 ° C après délivrance sa conservation dans le service est limité à 6 heures il est recommandé de l’utiliser en moins de 6 heures.
5.2. Détermination de la quantité de produits à transfuser
Les PFC peuvent être préparés et délivrés avec des volumes compris entre 200 et 600 mL. Il est préférable de prescrire en mL et non en unités de produits. Le volume initial de PFC à prescrire est de l’ordre de 10 à 15 mL/kg-1.
L’évaluation biologique de l’efficacité des PFC est impérative et guide la poursuite éventuelle de ce traitement.
5.3. Choix du type de plasma frais congelé
5.3.1. Les différents concentrés de plasma
Les plasmas frais congelés diffèrent selon :
  • leurs modes de préparation : dons unitaires ou mélanges de fractions plasmatiques provenant de plusieurs donneurs,
  • les techniques de sécurisation qui sont appliquées : par quarantaine (PFC-Se) ou irradiation par des ultraviolets après adjonction d’amotosalen (PFC-IA) préparés par les centres de transfusion
  • le plasma viro atténuation par solvant-détergent (PFC-SD) a depuis 2015 le statut de médicament dérivé du sang (MDS).
Du plasma lyophilisé (PLYO) est préparé par le Centre de Transfusion des Armées pour les opérations militaires extérieures pour répondre aux contraintes logistiques du contexte opérationnel et à la nécessité de disposer sans délai, de plasma pour le traitement des blessés hémorragiques.
L’utilisation de ce plasma, non disponible en 2013 pour ces indications, pourrait être utile au cours de situations d’extrême urgence avec nécessité d’un apport de plasma thérapeutique sans délai.
Le PFC autologue est obtenu par prélèvement du patient dans le cadre des procédures de transfusion autologue programmées pour anticiper des prises en charge thérapeutique à haut risque transfusionnel.
5.4. Contre-indications et précautions d’emploi
La seule contre-indication absolue au plasma quel qu’en soit le type est l’exceptionnelle présence d’un anticorps anti-IgA chez un sujet déficitaire en IgA. Ces anticorps peuvent provoquer des réactions allergiques graves de type anaphylactique lors d’une transfusion de plasma.
L’utilisation de PFC-IA est contre-indiquée chez les patients présentant des antécédents
  • de réponse allergique à l’amotosalen ou aux psoralènes
  • de réaction allergique après transfusion de PFC-IA avant que les explorations complémentaires aient permis d’éliminer une sensibilisation aux composants du PFC-IA.
L’utilisation de PFC-IA est contre-indiquée chez les nouveau-nés nécessitant une photothérapie sauf si utilisation d’une longueur d’onde inférieure à 425 nm, afin d’éviter une interaction entre la lumière UVA et l’amotosalen, pouvant conduire à un érythème.
Après une réaction allergique associée à une transfusion de PFC-SD, il est recommandé d’utiliser un lot différent de PFC-SD ou un autre type de plasma pour les transfusions ultérieures avant que les explorations complémentaires aient permis d’éliminer une sensibilisation aux composants du PFC-SD
Après une réaction allergique après transfusion de PFC-Se il est recommandé d’utiliser du PFC-Se issu d’un autre don ou un autre type de plasma lors de transfusions ultérieures. Le PFC-Se ne subissant pas de traitement physico-chimique, les réactions allergiques qu’il est susceptible de déclencher sont liées aux protéines plasmatiques et ont habituellement un caractère donneur-dépendant.
1. Principes généraux sur la prescription de Produits Sanguins Labiles
La prescription de produits sanguins labiles est un acte médical qui engage la responsabilité du prescripteur.
La prescription des PSL répond au cadre général d’une prescription médicale et doit de ce fait s’y conformer. Les produits sanguins sont des produits à usage thérapeutique ayant des contraintes et spécificités particulières, liées à leur origine humaine, notamment en termes de risques pour les patients et de rareté des produits.
Les règles de fond relèvent du bon usage de la transfusion, de la sagesse, de la déontologie, de l’éthique :
  • Ne prescrire que ce dont le receveur a besoin et avec mesure. Prévoir les produits les plus adaptés aux malades en évitant les indications qui ne sont pas strictement justifiées (circulaire DH/DGS/3B/47 du 15 janvier 1992).
  • Rechercher la sécurité maximum pour le receveur (auquel on fait courir des risques potentiels), mais aussi s’assurer du respect du donneur en évitant de gaspiller son don.
La prescription doit prendre en compte les connaissances scientifiques et les recommandations professionnelles. Elle doit être adaptée en quantité aux besoins immédiats ou prévisionnels du patient et en qualité à son statut immuno-hématologique. Pour le choix des caractéristiques particulières des produits sanguins la prescription doit aussi tenir compte des antécédents du patient, des consignes transfusionnelles.
La prescription doit comporter les modalités de transfusion : immédiate ou répartie sur plusieurs jours, débit de transfusion adapté au mieux à chaque patient.
Le médecin prescripteur peut bénéficier du conseil transfusionnel établi à partir du dialogue entre médecins cliniciens et médecins ETS.
Avant tout acte transfusionnel, le médecin doit informer le patient, si celui-ci est en état de recevoir l'information, sur :
  • la nécessité de la transfusion,
  • les produits sanguins utilisés,
  • les bénéfices attendus,
  • les risques possibles,
  • l'intérêt de réaliser un bilan immuno hématologique pré transfusionnel puis de prévoir un suivi post transfusionnel : Recherche d’Agglutinines Irrégulières (RAI).
Le médecin remet un document d’information au patient au décours de l'entretien et recueille son consentement pour la transfusion. Il effectue la traçabilité de cette démarche dans le dossier transfusionnel.
Pour les enfants et les patients sous tutelle, l'information est donnée à son représentant légal.
L'information pré transfusionnelle incombe au médecin, cependant cette démarche doit être connue de l'ensemble de l'équipe soignante afin d'être un relais efficace au cours de l'hospitalisation.
Dans tous les cas, l'information délivrée doit être notée dans le dossier du patient.
En cas de refus de transfusion, exprimé par le patient ou son représentant légal, l'équipe médicale et paramédicale doit mettre en place une prise en charge afin de convaincre le patient d'accepter les soins indispensables proposés. Si le patient maintient son choix malgré une information sur les conséquences de ce refus, le médecin peut décider de tenir compte ou pas de l'avis du malade quand le pronostic vital immédiat est en jeu.
  • L'article 9 du Code de déontologie médicale indique que "Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires".
  • En situation de risque vital mais non immédiat le médecin à la nécessité de convaincre le patient d’accepter les soins, par des entretiens successifs dans ce sens. Cependant le malade a la possibilité de refuser des soins vitaux pour lui.
En cas de difficultés, il est nécessaire de décrire la situation précisément dans le dossier du patient, les risques encourus, les éléments rendant indispensable la thérapeutique, les démarches entreprises pour convaincre le patient et le relevé de la décision collégiale et documentée.
La décision médicale, dans ces situations critiques, devrait être prise collégialement par au moins deux médecins.
En fin d’hospitalisation le patient doit recevoir une information sur les transfusions reçues et une prescription d’une RAI à effectuer un à trois mois après la transfusion.
2. La prescription des examens d’immuno-hématologie
Le prescripteur s’assure qu’il dispose des examens immuno hématologiques obligatoires avant la transfusion :
  • Un groupage ABO Rhésus D (RH 1) et un phénotype Rhésus Kell valides (deux déterminations).
  • Une Recherche d’Agglutinines Irrégulières (RAI) valide pour les transfusions de globules rouges. Le délai de validité de la RAI est de moins de 3 jours et peut être porté à 21 jours sur indication formelle du prescripteur, dans le cadre d’un protocole, et après avoir vérifié l’absence de facteurs d’immunisation au cours des six derniers mois (grossesse, transfusion, greffe).
  • Pour certains patients, d’autres examens peuvent être nécessaires (phénotype élargi à d’autres systèmes de groupe érythrocytaire, épreuve de compatibilité au laboratoire).
En l’absence de ces documents il faut prescrire ces demandes d’examens.
Avec la prescription de produits sanguins, il est nécessaire de transmettre au site de délivrance (EFS, Dépôt) les résultats des examens (groupe, phénotype et RAI) et s’il ne les connaît pas les tubes de prélèvements pour les effectuer. La prescription doit être documentée afin de transmettre au médecin du site de délivrance toute information susceptible d’influencer le choix des produits sanguins ou les conditions de leur disponibilité (antécédents particuliers, conditions prévues pour la transfusion).
Dans le cadre de l’urgence vitale immédiate, il faut veiller à faire prélever impérativement les deux déterminations du groupage sanguin et du phénotype érythrocytaire avant le début de la transfusion. Dans le cas contraire, on ne pourra pas obtenir de résultats valides du groupage sanguin et du phénotype pendant deux à trois mois.
Avant une intervention chirurgicale ou une procédure diagnostique ou thérapeutique, la prescription des examens de groupes sanguins ABO-RH1 et phénotype RH-KEL1 est faite que si le diagnostic est associé à une probabilité élevée de transfusion, et ce en l'absence de détermination antérieure, valide et disponible. Il n’est pas recommandé de prescrire les examens groupes sanguins en cas d’intervention à risque de saignement nul à faible.
3. Prescription de Concentrés de Globules Rouges (CGR)
3.1. Indications
L’apport des CGR a pour objectif de rétablir la capacité d’oxygénation des tissus et participe aux traitements substitutifs de certaines anémies. La quantité de CGR à transfuser peut être guidée par les notions de seuil transfusionnel mais cette approche est critiquable car elle ne reflète pas précisément le contexte hémodynamique, les mécanismes d’adaptation, l’état clinique et les comorbidités du patient.
La transfusion de CGR est indiquée dans les situations d'hypoxémie.
En règle générale, chez le patient ne présentant pas de facteur de mauvaise tolérance, les transfusions de globules rouges sont recommandées pour maintenir le taux d'hémoglobine au-dessus de :
  • 7 g.dL-1 chez les personnes sans antécédents particuliers ;
  • 8-9 g/dL-1 chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires ;
  • 10 g/dL-1 chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations inférieures, atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée.
Au-delà de 10 g/dL-1 il n’a y pas d’indication de transfusion de CGR.
Chez le jeune enfant (< 2 ans), les sujets en situation d’anémies aigues, les patients à risque de mauvaise tolérance à l’hypoxie (insuffisant cardiaque, respiratoire, coronaropathie, pathologie neuro vasculaire) la constatation de signes cliniques traduisant une mauvaise adaptation du sujet à l’hypoxie (polypnée, tachycardie, angor, hypotension, accident ischémique transitoire, sous décalage ST) doit faire moduler l’apport transfusionnel.
Dans les situations de déperdition aiguë, les critères de prescription sont à adapter en fonction de la persistance malgré la correction de l’hypovolémie, des symptômes de mauvaise tolérance liés au choc hémorragique : tachycardie, dyspnée, hypotension et des antécédents du patient notamment cardio-circulatoire, pulmonaire et neurologique.
En chirurgie, en l’absence d’antécédents et de signes pré opératoires de mauvaise tolérance, les valeurs seuils préconisées sont de 8 g/dL-1 en périodes pré et post opératoires et 7 g/dL-1 au cours de l'intervention. Chez le coronarien, une détection de l’ischémie myocardique par surveillance du segment ST est recommandée.
Les techniques d’épargne de sang sont à privilégier pour les patients exposés à un risque hémorragique pour une chirurgie programmée qui posent des difficultés de sélection et d’attribution de PSL en raison de groupe sanguin rare ou d’une immunisation complexe. La prescription choisit un programme de Transfusion Autologue Programmée (TAP) avec des prélèvements itératifs sur un mois
La Récupération de Sang Péri-Opératoire (RSPO) fait partie des techniques d’économie de sang qui permettent de recourir au sang homologue. Ses indications sont à préciser pour les différentes types de chirurgie
Lorsque les anémies peuvent être corrigées par un traitement médical (substitution pour anémie ferriprive ou carence vitaminique, apport d’érythropoïétine), il n'y a pas d'indication à transfuser sauf en cas de mauvaise tolérance ou de facteur de risque.
3.2. Détermination de la quantité de produits à transfuser
La quantité de CGR à transfuser est la quantité minimale pour :
  • remonter l’hémoglobine à un niveau acceptable (préconisée par les référentiels),
  • faire disparaître les signes observés de mauvaise tolérance.
Cette quantité dépend donc du taux d’hémoglobine du patient et de la valeur cible souhaitée en sachant que pour augmenter de 1 g/dL le taux d’hémoglobine il faut transfuser approximativement un CGR chez l’adulte ou 4 ml de CGR par Kilo chez l’enfant.
Pour les patients obèses ou au contraire de faible poids le rendement d’une transfusion d’un CGR sur le taux d’hémoglobine peut être respectivement de l’ordre de 0,8 à 1,2 g/dL. La quantité de CGR à transfuser est fonction du taux d’hémoglobine que l’on souhaite atteindre peut être calculé selon la formule :
  • Nombre de CGR = (VST/100) (Hbd - Hbi) / QHb CGR
VST : Volume Sanguin Total
Hbd : Taux d’hémoglobine souhaité
Hbi : Taux d’hémoglobine initial
QHb CGR : Quantité d’Hb par CGR
On précisera sur la prescription le nombre de CGR ou, chez l’enfant notamment, le volume souhaité en anticipant l’ajustement des besoins aux situations cliniques avec déperdition persistante d’érythrocytes (hémorragies, hémolyse).
Le rendement transfusionnel sera déterminé. Une surveillance du taux d’hémoglobine ou de la valeur de l’hématocrite doit être assurée pour guider au mieux la décision d’administrer d’autres concentrés de globules rouges. Le contrôle de numération sanguine sera effectué dans les 24 heures après la transfusion ou à un rythme plus rapproché dans les situations évolutives (hémorragie, hémodynamique instable, hémolyse persistante).
3.3. Détermination des modalités de transfusion
Le rythme et le débit de l’apport seront aussi à déterminer en fonction de la situation cardio- circulatoire qui peut nécessiter :
  • des techniques d’accélération des transfusions dans le cas de transfusions massives pour de grandes spoliations sanguines aiguës ;
  • ou à l’inverse de répartir les transfusions sur plusieurs jours en limitant le débit dans les anémies chroniques à volume sanguin total compensé et pour les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque et ou rénale pour prévenir une surcharge.
La prescription doit chaque fois que nécessaire indiquer le débit ou la durée prévue pour la transfusion notamment chez les patients avec une hémodynamique précaire; il faut parfois envisager de répartir la transfusion pour éviter les complications de surcharge vasculaire mais aussi tenir compte que la transfusion du dernier produit doit être débutée dans les 6 heures après leur délivrance. Les consignes sur les modalités de transfusion doivent être indiquées à l’EFS ou au dépôt mais aussi à l’équipe soignante qui va réaliser l’acte transfusionnel.
Il est nécessaire de préciser de réchauffer les CGR
  • lors de transfusions massives,
  • en cas de maladie des agglutinines froides,
  • lors de transfusion chez le nouveau-né.
Si le patient a d’autres administrations parentérales, il faut préciser les voies de perfusion et de transfusion respectives et les modalités de répartition dans le plan de soins des traitements intra veineux et des transfusions.
3.4. Choix du type de CGR
3.4.1. Respect des règles de compatibilité immunologique
La transfusion de CGR est un acte potentiellement dangereux notamment en raison de la présence d'anticorps naturels réguliers du système ABO.
La prévention des accidents d'allo-immunisation anti-érythrocytaires repose sur le respect de règle de compatibilité.
En dehors de l’urgence les CGR doivent être :
  • iso groupe ABO,
  • ou ABO compatible (défaut de disponibilité de CGR iso groupe, choix de CGR non ABO identiques mais phéno compatibles pour un maximum de groupes sanguins immunogènes).

Schéma de compatibilité élargie pour la transfusion de CGR
3.4.2. Prescription de CGR dans les situations d’urgence
En fonction du degré d’urgence transfusionnelle on définit 3 niveaux :
  • urgence vitale immédiate : situation où la délivrance des PSL est réalisée sans délai. Les PSL peuvent éventuellement être délivrés avant la connaissance des résultats des analyses immuno-hématologiques pré transfusionnelles prévues par voie réglementaire chez le receveur. En l’absence de toute donnée de groupe sanguin, les CGR délivrés seront O RH :1 KEL :-1 (O Rhésus positif, KEL négatif) sauf pour la femme de la naissance jusqu’à la fin de la période procréatrice, pour laquelle les CGR O RH :-1 KEL :-1 (CGR O Rhésus négatif, Kell négatif) sont recommandés en première intention et dans les limites de leur disponibilité.;
  • urgence vitale : situation où le délai d'obtention des PSL est inférieur à 30 minutes. Les CGR sont délivrés dans la mesure du possible avec deux déterminations de groupage sanguin, éventuellement avant la connaissance du résultat de la Recherche d'Anticorps Irréguliers (RAI) si celui-ci n’est pas encore disponible ;
  • urgence relative : situation où le délai d'obtention de PSL est le plus souvent de deux à trois heures, ce qui permet la réalisation de l'ensemble des analyses immuno-hématologiques pré transfusionnelles prévues par voie réglementaire chez le receveur ; les CGR délivrés seront ABO compatibles et doivent bénéficier de toute qualification supplémentaire.
Il est très important d’indiquer le degré d’urgence sur la prescription, de joindre si nécessaire le service de délivrance (EFS, Dépôt).
La prescription et la délivrance de CGR seront adaptées au patient au fur et à mesure de l’obtention des données d’immuno-hématologie et des possibilités de délivrance et d’acheminement des PSL.
Un patient dont le groupe sanguin n'est pas connu sera transfusé dans le cadre de l’urgence vitale immédiate avec des CGR de groupe O Rhésus D négatif ou positif (groupe O RH-1 ou RH1) puis quand le groupe sanguin, le phénotype Rh Kell et le résultat de la RAI seront connus en CGR Iso groupe ABO ou ABO compatible et selon le cas phénocompatible RH Kell.
Dans le cadre de la prescription en urgence vitale immédiate il faudra impérativement veiller à faire prélever les tubes destinés aux groupages sanguins et à la RAI puis à obtenir des délais appropriés de transport, de réalisation de ces examens d’immuno hématologie.
3.4.3. Prescription de qualifications particulières ou prescription de transformations des produits
Des caractéristiques particulières apportées lors de la préparation ou de la sélection de Concentrés de Globules Rouges sont à prévoir lors de la prescription puis de la délivrance en fonction :
  • du statut immuno-hématologique du receveur,
  • de ses antécédents notamment transfusionnels,
  • de l’objectif de sécuriser la transfusion en cherchant à limiter la survenue d’accidents transfusionnels.
  • de la stratégie transfusionnelle prévisible (patients susceptibles d’être poly transfusés ?)
Le choix des différentes qualifications ou transformations des CGR se fait en fonction des avantages attendus par ces modifications.
Accidents possibles Prévention
immunisation anti-érythrocytaire CGR phénotypés RH Kell voire étendu à d’autres groupes
Allergie aux protéines plasmatiques Déplasmatisation
Surcharge volémique Réduction de volume, débit réduit, transfusion réparties sur plusieurs jours, surveillance attentive
Réaction du greffon contre l’hôte Irradiation
Le produit le plus souvent prescrit en l’état actuel des connaissances est le CGR phénotypé Rhésus Kell.
Choix des qualifications et transformations :
Les prescriptions de qualifications et transformations font l’objet, selon les contextes cliniques, de recommandations ou d’obligations réglementaires.
Patients avec RAI positive ou antécédents d’allo-immunisation anti érythrocytaire
Les patients qui ont une RAI positive (avec un ou plusieurs allo-anticorps) ou ont un antécédent de RAI positive doivent impérativement bénéficier de transfusions de concentrés globulaires phénotypés Rh Kell a minima ou élargis à d'autres systèmes érythrocytaires dans le cas des allo-immunisations complexes. Les concentrés érythrocytaires doivent être dépourvus des antigènes détectés par la RAI afin de prévenir un accident hémolytique.
L'épreuve de compatibilité au laboratoire est obligatoire afin d'éviter un accident hémolytique induit par des anticorps qui n’auraient pas été détectés par la RAI.
Attention : les patients qui, suite à une injection d’immunoglobulines anti D dans le suivi d’une grossesse ou après transfusion de plaquettes Rhésus D non compatible, ont une RAI qui s’est positivée avec apparition d’un anticorps de spécificité anti RH 1 ne rentrent pas dans ce cadre.
Transfusions in utero, néonatales et pédiatriques de la naissance au 3ème mois
Les CGR doivent être de groupe 0 ou de groupe ABO compatible avec le sang de la mère et de l'enfant.
Groupe de l'enfant Groupe de la mère
A B AB O
A A O A O
B O B B O
AB A B AB / A / B / O O
O O O O
Choix du groupe AB0 pour la transfusion de globules rouges en période périnatale
Elles doivent être réalisées avec des concentrés érythrocytaires :
  • phénotypés
  • irradiés, pour prévenir la maladie du greffon contre l'hôte post-transfusionnelle, cette indication est :
  • recommandée chez le prématuré de poids inférieur à 1,5 Kg ou né avant 32 semaines d’aménorrhée,
  • obligatoire si transfusion in utero, exsanguino-transfusion, donneur apparenté
Lorsqu’il est prévisible que des transfusions de globules rouges seront itératives sur plusieurs heures ou plusieurs jours, il est possible en accord avec l’EFS de préparer plusieurs poches de volume réduit à partir d’un CGR unité adulte. Ces préparations pédiatriques permettent de limiter l’allo-immunisation anti érythrocytaire et le risque de maladies transmissibles. En effet, l’enfant n’est plus exposé qu’à des produits cellulaires provenant d’un seul donneur et non de plusieurs. Les CGR ainsi réservés pour un nouveau-né ou un enfant seront réservés jusqu’ à leur date limite de conservation soit au site de distribution de l’EFS soit au dépôt.
Sujets féminins de la naissance jusqu'à la ménopause
Les sujets féminins de la naissance jusqu'à la ménopause doivent recevoir des concentrés érythrocytaires phénotypés Rh Kell afin de prévenir l'allo-immunisation érythrocytaire et ses conséquences obstétricales (immunisation foeto-maternelle).
Au cours de la grossesse, les transfusions de la femme enceinte sont réalisées avec des concentrés érythrocytaires, phénotypés Rh Kell pour prévenir l'allo-immunisation érythrocytaire.
Patients polytransfusés itératifs
La notion de polytransfusions itératives est à réserver aux patients qui vont être dépendants de transfusions sur de longues périodes voire pendant toute leur vie. Il s'agit notamment des malades d'hémato-oncologie, des candidats à une greffe de moelle osseuse et les patients porteurs d'une hémoglobinopathie congénitale (thalassémie, drépanocytose).
Ces patients doivent bénéficier de transfusions de concentrés globulaires phénotypés Rh Kell a minima voire avec un respect d’un phénotype élargi à d'autres systèmes érythrocytaires immunogènes (Duffy, Kidd, Ss) pour la prévention de l'allo-immunisation érythrocytaire.
Leucémies aiguës traitées par chimiothérapie
Les patients ont en règle des consignes transfusionnelles strictes qu'il est nécessaire de respecter. Elles sont à rechercher dans le dossier transfusionnel, auprès du service clinique ou de l’ETS prenant en charge ces malades. Les patients ayant bénéficié de greffes allogéniques non iso groupes ABO Rh peuvent avoir des programmes de compatibilité immunologique particuliers (modification du groupe sanguin).
Certains malades en protocole de greffe doivent bénéficier de concentrés globulaires irradiés pour prévenir la survenue d'une maladie post-transfusionnelle du greffon contre l'hôte. L'irradiation de ces concentrés est indispensable en cas de greffe autologue dans la semaine précédant et pendant le recueil de cellules souches, puis dès le début du conditionnement jusqu'à restauration d'un statut immunitaire satisfaisant. Pour les greffes allogéniques, l'irradiation des CGR doit être prescrite dès le début du conditionnement et poursuivi au moins un an après la greffe en fonction de l’état clinique et du degré d’immunosuppression; en cas de réaction du greffon contre l’hôte chronique ou de poursuite d’un traitement immunosuppresseur l’indication sera maintenue indéfiniment.
Ces patients sont en règle polytransfusés. Ils doivent bénéficier de CGR phénotypés.
Sujets ayant une espérance de vie raisonnable
Afin de limiter les immunisations, il est recommandé de prescrire chaque fois que le patient est susceptible de bénéficier d’autres épisodes transfusionnels des transfusions phénotypées dès que le phénotypage érythrocytaire aura été déterminé et sous réserve de la disponibilité de CGR phénocompatibles au dépôt ou à l’EFS.
Patients ayant une situation hémodynamique précaire liée à une insuffisance cardiaque, des antécédents de surcharge ou d’œdème aigu du poumon
Ils doivent bénéficier de CGR préparés avec une réduction de volume. L’acte transfusionnel doit être réparti sur plusieurs jours et réalisé avec un débit lent (~1 mL/ Kg/ h), en position semi assise et parfois après diurétiques. La surveillance du patient doit être accrue, prolongée et attentive (mesures rapprochées des constantes).
Patients présentant des réactions allergiques
Si elles sont mineures mais répétitives, une prémédication par anti histaminique et/ou corticoïdes doit être prescrite. Suite à la survenue d’un accident grave, une exploration clinique et biologique doit rechercher le mécanisme. La prescription doit veiller à limiter voire éviter autant que possible la transfusion de produits sanguins. Si elles doivent se faire elles seront réalisées avec des produits déplasmatisés, après prémédication (antihistaminiques et éventuellement corticoïdes) avec une surveillance médicale de la transfusion particulièrement attentive.
4. Prescription de Concentrés de Plaquettes(CP)
4.1. Indications de transfusions plaquettaires
Les transfusions plaquettaires sont indiquées dans la prévention ou le traitement curatif des hémorragies chez les patients porteurs d'une thrombopénie d'origine centrale ou d’une thrombopathie.
Chez les patients porteurs d'une thrombopathie constitutionnelle, les transfusions plaquettaires sont à réserver aux hémorragies pour lesquelles il ne peut être réalisé d'hémostase locale afin d’éviter la survenue d'une allo immunisation.
Pour les patients porteurs d'une thrombopathie acquise (antiagrégant) une transfusion plaquettaire prophylactique avant un acte chirurgical à risque hémorragique n’est habtuellement pas recommandée.
Si l’arrêt des AAP avant un geste à risque hémorragique est nécessaire, il est recommandé de les arrêter avec au moins 3 jours de non-prise pour l’aspirine, 5 jours pour le clopidogrel et le ticagrelor, 7 jours pour le prasugrel.
Si l’arrêt de l’agent antiplaquettaire n’a pu être anticipé, ou si la poursuite du traitement est décidée en raison du risque encouru pour le patient, il est recommandé de pouvoir disposer rapidement de concentrés plaquettaires en cas d’hémorragie.
Pour les thrombopénies centrales, la prévention des accidents hémorragiques est réservée principalement aux thrombopénies induites par une hémopathie aiguë ou par les chimiothérapies en particulier lors de la phase d'aplasie des leucémies. Le taux de plaquettes doit être maintenu au-dessus de 10 G/L.
Ce seuil est porté à 20 G/L en présence de facteurs de risque hémorragique et du risque de diminution du rendement transfusionnel lié à :
  • Mucite,
  • Syndrome hémorragique,
  • Fièvre > 38,5,
  • HTA,
  • Splénomégalie
  • Micro angiopathie thrombotique,
  • Lésion potentiellement hémorragique
  • Chute de la numération brutale
  • Céphalée brutale
  • CIVD,
  • Maladie veino occlusive,
  • Traitements par amphotéricine B ou vancomycine, ...
Les transfusions de plaquettes sont aussi indiquées pour le traitement curatif des hémorragies liées aux thrombopénies d'origine centrale.
Les thrombopénies d’origine périphérique (immunologique) doivent bénéficier en premier lieu de traitements étiologiques. Les transfusions plaquettaires sont peu efficaces et ne sont à réserver qu’aux accidents hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital.
En contexte chirurgical ou pour une exploration sanglante, le taux de plaquettes doit être maintenu au-dessus des valeurs seuils :
  • Acte invasif (ponction lombaire, biopsie) 50 G/L
  • Coagulation Intra Vasculaire Disséminée 50 G/L
  • Contexte chirurgical et obstétrical 50 G/L
  • Chirurgie segment postérieur de l’œil: 50 à 80 G/L
  • Anesthésie péridurale 80 G/L
  • Traumatologie grave 80 G/L
  • Neurochirurgie 100 G/L
Une thrombopénie peut être observée dans certaines situations obstétricales spécifiques.
Si la thrombopénie est isolée, stable et supérieure à 75 G.L-1, la transfusion plaquettaire n’est pas indiquée à titre prophylactique pour l’hémorragie massive du post-partum et les thrombopénies idiopathiques gestationnelles.
Il n’y a pas d’indication à la transfusion plaquettaire prophylactique dans l’HELLP syndrome et les PTI constatée avant accouchement par voie basse ou par césarienne.
acidose, de lésions inaccessibles à l’hémostase chirurgicale, de coagulopathie clinique la transfusion précoce de concentrés de plaquettes associés à du PFC (pack transfusion) est recommandée. Elle vise à obtenir des ratios transfusionnels proches de la composition du sang total.
En situation extrême, comme la prise en charge de blessés de guerre ou de catastrophes civiles équivalentes générant une pénurie de produits plaquettaires, la transfusion de sang total peut être une source de plaquettes rapidement disponible.
4.2. Détermination de la quantité de plaquettes à transfuser
La posologie à prescrire est de 0,5 à 0,7 X 10 11 Plaquettes pour 10 Kg de poids.
En pédiatrie, la posologie recommandée est de 0,7 X 10 11 Plaquettes pour 10 Kg de poids.
En néonatalogie la posologie souhaitée est de 0,1 à 0,2 X 10 11 Plaquettes par kg de poids.
Le poids du malade et la numération plaquettaire (NP) doivent figurer réglementairement sur l’ordonnance. Ils permettent au site de délivrance de l’EFS ou au dépôt de choisir au mieux un CP apportant une quantité suffisante de plaquettes.
De même doivent être précisés sur l’ordonnance les renseignements cliniques (geste invasif, syndrome hémorragique, facteurs de risque, thrombopathie congénitale ou acquise…).
L’efficacité de la transfusion de concentrés de plaquettes doit être évaluée par un contrôle systématique du taux de plaquettes le lendemain de la transfusion voire plus tôt (Chirurgie, CIVD). En l’absence d’augmentation notable du taux de plaquettes une inefficacité transfusionnelle doit être objectivée par la mesure du CCI (Corrected Count Increment).
[NP après transfusion – NP avant transfusion] x surface corporelle (m2) x 100
CCI = ----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Nombre de plaquettes transfusées (x1011)*
* Ce nombre figure sur les étiquettes des CPA et des MCP.
NP exprimée en G.L-1
Une inefficacité transfusionnelle plaquettaire constatée après deux transfusions successives définit un état réfractaire. Il y a inefficacité transfusionnelle plaquettaire quand 1 à 24 heures après une 2ème transfusion d'un nombre de CP adapté au poids du patient, ABO compatibles, et conservés depuis moins de 48 h, le « corrected count increment » (CCI) inférieur à 7.
Un défaut de rendement doit faire rechercher une cause d’allo-immunisation antiplaquettaire et en premier une immunisation anti-HLA.
L'existence d'une allo-immunisation anti-HLA peut induire des réactions cliniques de type frissons-hyperthermie mais aussi être responsable d'inefficacité transfusionnelle.
4.3. Détermination des modalités de transfusion
Les plaquettes se conservent au mieux au niveau des EFS et des dépôts. à une température comprise entre + 20° C et + 24° C sous agitation lente et continue.
Dans les services les transfusions de plaquettes doivent être réalisées dans les meilleurs délais et bien sûr dans les 6 heures après leur réception. Dans l’attente de la transfusion dans le service l’agitation continue peut être interrompue.
Il est donc nécessaire dans la prescription de préciser à l’EFS ou au dépôt l’heure souhaitée pour la délivrance. Simultanément il faut prévoir dans le plan de soins du patient qu’il soit disponible pour la transfusion du concentré de plaquettes dès son obtention.
Le débit ou la durée de la transfusion sera à préciser pour les patients avec hémodynamique précaire.
4.4. Choix du type de Concentrés de plaquettes
4.4.1. Les différents concentrés de plaquettes
Les plaquettes peuvent provenir du prélèvement d’un Concentré de Plaquettes obtenues par aphérèse d’un seul donneur (CPA).
Les Mélanges de Concentrés de Plaquettes (MCP) sont préparés par mélange de plusieurs Concentrés de Plaquettes Standard (CPS) provenant de plusieurs donneurs.
Le volume du CP et le contenu en plaquettes sont inscrits sur chaque poche.
Les CP sont suspendus en plasma natif seul ou dilué par l’addition d’une solution de conservation.
Il n’y a pas d’argument montrant qu’il est préférable d’utiliser des MCP ou des CPA sauf pour les patients porteurs d’anticorps anti-HLA et/ou HPA responsables d’un état réfractaire et pour la transfusion néo natale ou du petit enfant où il est recommandé de transfuser avec des CPA.
4.4.2. Les groupes sanguins préconisés
Les plaquettes doivent être si possible ABO et Rhésus D (RH1) identique ou compatible.
En cas d’indisponibilité de plaquettes RH1 compatible, il est possible de transfuser des plaquettes Rhésus positif à des patients Rhésus négatif.
Chez un receveur RH -1 (Rh D négatif) de sexe féminin avec avenir obstétrical, et sans immunosuppression profonde, lorsque la transfusion de plaquettes RH1 (Rh D) positif est inévitable, la prévention de l'immunisation anti-RH1 (D) par injection dans les 72 heures d’au moins 100 μg d'immunoglobulines anti-D doit être effectuée.
Une dose d’Ig anti-D peut protéger le receveur pour au moins 10 CPA. Au-delà de 3 semaines, une recherche d’anti-D résiduel permet de savoir s’il existe encore une protection.
4.4.3. Les techniques de sécurisation des concentrés de plaquettes
Plusieurs techniques sont actuellement disponibles ou en évaluation (substitution plasmatique avec addition d’une solution supplémentaire de conservation en phase liquide, traitement pour atténuation d’agents pathogènes et inactivation des lymphocytes T par amotosalen).
4.4.4. La prescription de qualifications et de transformations des produits
La prévention de ces complications repose sur l'utilisation de caractéristiques particulières des concentrés plaquettaires. Elles doivent être notamment similaires à celles prescrites pour les CGR : addition d’une solution supplémentaire de conservation, irradiation, réduction de volume, déplasmatisation, préparation pédiatrique, cryoconservation, phénotypés (HLA, HPA) , HLA compatible (cross matché, compatibilisé).
Ces indications doivent être prise en concertation avec le médecin de l’EFS responsable de la délivrance
4.4.5. Les situations particulières
Si un état réfractaire s'installe, les transfusions sont à limiter aux traitements des accidents hémorragiques. Les transfusions plaquettaires doivent être alors fractionnées en 2 ou 3 perfusions par jour.
La prescription d’une transfusion de plaquettes provenant d’un don dirigé est exceptionnelle mais possible dans certains cas d’immunisation anti HPA (thrombopénie néo natale par immunisation anti HPA 1).
5. Prescription de Plasma Frais Congelé (PFC)
5.1. Indications de plasma frais congelé
L’analyse des pratiques montre que l’emploi du plasma est trop large, fréquemment inadapté et inutile, induisant les risques liés à ses effets indésirables sans le bénéfice de son avantage clinique attendu.
La surveillance biologique de la coagulation doit chaque fois que possible guider la transfusion de PFC, permettre la surveillance de l'évolution du patient et suivre l'efficacité du traitement transfusionnel.
Le temps de Quick qui explore la voie dite extrinsèque est le test essentiel de détection de la très grande majorité des coagulopathies acquises. Il peut être remplacé selon les équipes par d’autres modalités équivalentes d’expression de ce dosage ; INR, le Taux de prothrombine ou Ratio temps de Quick patient/ temps de Quick témoin.
Dans un contexte chirurgical ou obstétrical les tests de biologie délocalisée au lit du patient montrent une corrélation acceptable avec les valeurs du laboratoire. Ils apportent une réponse plus rapide que les tests classiques réalisés en laboratoire.
Les indications du plasma thérapeutique sont :
  • hémorragie d’intensité modérée, peu évolutive ou contrôlée (guidée en priorité par les tests de laboratoire avec un ratio temps de Quick patient/témoin > 1,5) ;
  • choc hémorragique et situations à risque d’hémorragie massive, en association à des concentrés de globules rouges avec un ratio PFC : CGR compris entre 1 : 2 et 1 : 1 ;
  • en neurochirurgie en l’absence de transfusion massive (TP < 50 % lors de la surveillance du traumatisé crânien grave et < 60 % pour la pose d’un capteur de pression intracrânienne) ;
  • au cours de la chirurgie cardiaque, en cas de persistance d’un saignement microvasculaire et de déficit en facteurs de coagulation (TP <40 % ou TCA >1,8/témoin en présence d’un temps de thrombine normal ou de facteurs de coagulation < 40 %) ;
  • CIVD obstétricale, lorsque le traitement étiologique ne permet pas de contrôler rapidement l’hémorragie ;
  • CIVD avec effondrement des facteurs de la coagulation (TP inférieur à 35-40 %), associée à une hémorragie active ou potentielle (acte invasif) ;
  • micro-angiopathie thrombotique (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique avec critères de gravité) :
    • en cas de déficit en un facteur de la coagulation et impossibilité d’obtenir rapidement une préparation de facteur purifié, dans le cadre d’une situation d’urgence hémorragique,
    • en tant que produit de substitution et non de remplissage vasculaire, chez les patients sans facteur de risque hémorragique traités par des échanges plasmatiques rapprochés ;
  • chez le nouveau-né et l’enfant, les indications sont similaires à celles de l’adulte. Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20 %, même en l’absence de syndrome hémorragique clinique ;
  • en cas de surdosage grave en AVK, dans deux rares situations :
    • absence de concentrés de complexe prothrombinique,
    • absence de CCP ne contenant pas d'héparine en cas d’antécédents de thrombopénie à l’héparine (TIH).
Le PFC homologue ne doit jamais être utilisé comme soluté de remplissage.
L’utilisation de plasma thérapeutique n’est pas recommandée dans les situations suivantes :
  • prophylaxie du saignement en cas d’altération mineure ou modérée de l’hémostase ;
  • soluté de remplissage en cas de brûlures ;
  • en cas de chirurgie cardiaque, en l’absence d’un saignement ;
  • en cas d’insuffisance hépatocellulaire chronique, en l’absence de saignement ;
  • en cas d’insuffisance hépatique aiguë sévère, chez un sujet ne saignant pas et non exposé à un geste vulnérant, dans le seul but de corriger les anomalies de l’hémostase ;
  • en cas de poussées aiguës d’œdème angioneurotique héréditaire (OAH) ;
  • en cas d’hémorragie associée aux nouveaux anticoagulants oraux, il n’y a pas de données cliniques justifiant l’intérêt d’une transfusion de PFC dans le seul but d’antagoniser leurs effets
  • chez l’enfant en cas de :
    • syndrome hémolytique et urémique typique post-diarrhéique (STEC+),
    • infection néonatale sans CIVD, à titre de traitement adjuvant au traitement antibiotique,
    • hypovolémie sans syndrome hémorragique et sans trouble de l’hémostase,
    • prévention des hémorragies intraventriculaires du prématuré en l’absence de coagulopathie,
    • nouveau-né sain avant acte chirurgical.
La transfusion de PFC n’est recommandée (accord professionnel) qu’en cas d’association :
  • soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique,
  • et d’une anomalie profonde de l’hémostase.
De ce fait, elle ne peut se concevoir que si elle est associée à une recherche active de la cause clinique et ou biologique du saignement.
L'administration de PFC doit être guidée en priorité par les tests de laboratoire à la recherche d’anomalies pouvant expliquer ou entraîner un risque hémorragique :
  • concentration de fibrinogène inférieure à 1 g/L-1,
  • TCA supérieur à 1,5 - 1,8 fois la valeur témoin,
  • TP inférieur à 40 %.
Ces perturbations surviennent en règle générale pour un remplissage vasculaire supérieur à une masse sanguine.
L’organisation des circuits des examens d’hémostase doit être optimisée pour permettre de fournir au prescripteur leurs résultats dans les meilleurs délais.
Lors de la survenue d’une hémorragie, s’il est parfois impossible d’obtenir ces données, la prescription et l’administration de PFC seront bien sûr effectuées sans délai mais l’exploration de la coagulation faite avant leur transfusion permettra a posteriori de vérifier la pertinence de la prescription.
5.1.1. Respect des règles de compatibilité immunologique
En urgence ou en l’absence de disponibilité des produits, les transfusions peuvent être effectuées en respectant les règles respectives aux PFC de compatibilité ABO. Celles-ci sont inverses de celles préconisées pour les CGR.
GROUPE DU PATIENT Groupe ABO des PFC COMPATIBLE
Groupe inconnu AB
Groupe O O A B AB
Groupe A A AB
Groupe B B AB
Groupe AB AB
5.1.2. Modalités d’obtention des PFC après prescription
Le PFC est délivré décongelé par les dépôts de sang et les établissements de transfusion. Sa décongélation, à + 37 ° C ± 2 degrés, se fait en 30 minutes maximum pour les produits de volume inférieur à 400 mL et 40 minutes maximum pour les produits de volume compris entre 400 et 600 mL.
Il est donc nécessaire au moment de la prescription de prendre en compte ces délais de transport et éventuellement de transport en regard du délai prévu pour l’administration de ce produit.
Le PFC-SD fait l’objet d’une demande d’AMM en France auprès de l’ANSM. Ses modalités de mises à disposition seront précisées dans une instruction ministérielle.
Le PFC autologue décongelé peut être conservé dans les établissements de transfusion ou les dépôts pendant 72 heures à une température comprise entre + 2 ° C et + 6 ° C après délivrance sa conservation dans le service est limité à 6 heures il est recommandé de l’utiliser en moins de 6 heures.
5.2. Détermination de la quantité de produits à transfuser
Les PFC peuvent être préparés et délivrés avec des volumes compris entre 200 et 600 mL. Il est préférable de prescrire en mL et non en unités de produits. Le volume initial de PFC à prescrire est de l’ordre de 10 à 15 mL/kg-1.
L’évaluation biologique de l’efficacité des PFC est impérative et guide la poursuite éventuelle de ce traitement.
5.3. Choix du type de plasma frais congelé
5.3.1. Les différents concentrés de plasma
Les plasmas frais congelés diffèrent selon :
  • leurs modes de préparation : dons unitaires ou mélanges de fractions plasmatiques provenant de plusieurs donneurs,
  • les techniques de sécurisation qui sont appliquées : par quarantaine (PFC-Se) ou irradiation par des ultraviolets après adjonction d’amotosalen (PFC-IA) préparés par les centres de transfusion
  • le plasma viro atténuation par solvant-détergent (PFC-SD) a depuis 2015 le statut de médicament dérivé du sang (MDS).
Du plasma lyophilisé (PLYO) est préparé par le Centre de Transfusion des Armées pour les opérations militaires extérieures pour répondre aux contraintes logistiques du contexte opérationnel et à la nécessité de disposer sans délai, de plasma pour le traitement des blessés hémorragiques.
L’utilisation de ce plasma, non disponible en 2013 pour ces indications, pourrait être utile au cours de situations d’extrême urgence avec nécessité d’un apport de plasma thérapeutique sans délai.
Le PFC autologue est obtenu par prélèvement du patient dans le cadre des procédures de transfusion autologue programmées pour anticiper des prises en charge thérapeutique à haut risque transfusionnel.
5.4. Contre-indications et précautions d’emploi
La seule contre-indication absolue au plasma quel qu’en soit le type est l’exceptionnelle présence d’un anticorps anti-IgA chez un sujet déficitaire en IgA. Ces anticorps peuvent provoquer des réactions allergiques graves de type anaphylactique lors d’une transfusion de plasma.
L’utilisation de PFC-IA est contre-indiquée chez les patients présentant des antécédents
  • de réponse allergique à l’amotosalen ou aux psoralènes
  • de réaction allergique après transfusion de PFC-IA avant que les explorations complémentaires aient permis d’éliminer une sensibilisation aux composants du PFC-IA.
L’utilisation de PFC-IA est contre-indiquée chez les nouveau-nés nécessitant une photothérapie sauf si utilisation d’une longueur d’onde inférieure à 425 nm, afin d’éviter une interaction entre la lumière UVA et l’amotosalen, pouvant conduire à un érythème.
Après une réaction allergique associée à une transfusion de PFC-SD, il est recommandé d’utiliser un lot différent de PFC-SD ou un autre type de plasma pour les transfusions ultérieures avant que les explorations complémentaires aient permis d’éliminer une sensibilisation aux composants du PFC-SD
Après une réaction allergique après transfusion de PFC-Se il est recommandé d’utiliser du PFC-Se issu d’un autre don ou un autre type de plasma lors de transfusions ultérieures. Le PFC-Se ne subissant pas de traitement physico-chimique, les réactions allergiques qu’il est susceptible de déclencher sont liées aux protéines plasmatiques et ont habituellement un caractère donneur-dépendant.
Vous pouvez les réaliser :
  • En évaluation initiale de début de chapitre
  • A l’issue du cours, pour évaluer les connaissances acquises
  • Ultérieurement, pour mesurer le maintien de vos acquis
OUVRAGES
PRESCRIRE EN TOUTE SECURITE LES PRODUITS SANGUINS LABILES
Courbil JF, Quaranta, R
Heures De France, 1999
OUTILS
AIDE-MEMOIRE POUR LE PRESCRIPTEUR DE PSL
SFTS, 2012
Texte integral : Texte integral
SITES WEB
CONFERENCE NATIONALE DES COORDONNATEURS REGIONAUX D'HEMOVIGILANCE
Accès au site : Accès au site
TEXTES REGLEMENTAIRES ET LEGISLATIFS
DECISION DU 6 NOVEMBRE 2006 DEFINISSANT LES PRINCIPES DE BONNES PRATIQUES PREVUS A L'ARTICLE L. 1223-3 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
JORF n° 261 du 10 novembre 2006, page 16925, texte n° 23, NOR: SANM0624526S
Texte integral : Texte integral
CIRCULAIRE DGS/DHOS/AFSSAPS N° 2003-582 DU 15 JANVIER 2003 RELATIVE A LA REALISATION DE L'ACTE TRANSFUSIONNEL
Bulletin officiel du ministère chargé de la santé n° 2004/2 p. 573-587
Texte integral : Texte integral
RECOMMANDATIONS
TRANSFUSIONS DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
HAS, 2014
Accès au site : Accès au site
TRANSFUSION DE PLAQUETTES : PRODUITS, INDICATIONS
HAS, 2015
Accès au site : Accès au site
TRANSFUSION DE PLASMA THERAPEUTIQUE : PRODUITS, INDICATIONS
HAS, 2012
Accès au site : Accès au site
A B C D E F G H I J K L M
N O P Q R S T U V W X Y Z
B
Bonnes pratiques transfusionnelles
Ensemble des éléments d'une pratique éprouvée qui concourent collectivement à l'obtention de PSL satisfaisant systématiquement à des spécifications prédéfinies et au respect de réglementations définies.
C
CMV négatif
Qualification appliquée aux PSL provenant de donneurs chez qui la recherche d'anticorps anti-cytomégalovirus (CMV) est négative au moment du prélèvement.
Compatibilisé
Qualification appliquée aux PSL cellulaires homologues (CGR, concentrés plaquettaires) pour lesquels une épreuve directe de compatibilité au laboratoire entre le sérum du receveur et le PSL a été réalisée.
Conseil transfusionnel
Aide apportée au choix de la thérapeutique transfusionnelle, à la prescription de PSL, à la réalisation de l'acte transfusionnel, au suivi des receveurs et à l'application des conditions de conservation et de transport des PSL.
D
Délivrance de PSL
Mise à disposition de PSL sur prescription médicale en vue de leur administration à un patient déterminé.
Déplasmatisation
La déplasmatisation consiste à éliminer de façon aseptique la majeure partie du plasma d'un composant sanguin cellulaire.
I
Irradiation
Consiste à exposer un produit sanguin labile cellulaire homologue à usage thérapeutique à une source de rayonnement ionisant, dose reçue sur chaque partie de 25 à 45 grays.
P
Produit sanguin labile (PSL)
Produit préparé à partir du sang humain ou de ses composants, notamment le sang total, le plasma et les cellules sanguines d'origine humaine.
Phénotypage RH Kell
Détermination pour un patient ou pour un produit sanguin de la présence ou non des antigènes de systèmes de groupes sanguins Rhésus Kell : Ag D, C, E, c, e, K ou RH1, RH2, RH3, RH4, RH5, KEL1 (nomenclature international).
Phénocompatibilité
Choix et délivrance d’un CGR n’apportant pas d'antigènes de systèmes de groupes sanguins Rhésus-D (RH) et Kell 1 que n’a pas le receveur
Q
Qualification d'un PSL
Opération destinée à démontrer l'aptitude d'un produit sanguin, à satisfaire les exigences de qualité et de sécurité spécifiées.
R
Réduction de volume d'un PSL
Consiste à éliminer aseptiquement une partie du milieu de suspension d’un PSL homologue.
OUTIL DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SELON LES ITEMS SUIVANTS ASSOCIÉS AU COURS