3.4.2. Prescription de CGR dans les situations d’urgence
En fonction du degré d’urgence transfusionnelle on définit 3 niveaux :
- urgence vitale immédiate : situation où la délivrance des PSL est réalisée sans délai. Les PSL peuvent éventuellement être délivrés avant la connaissance des résultats des analyses immuno-hématologiques pré transfusionnelles prévues par voie réglementaire chez le receveur. En l’absence de toute donnée de groupe sanguin, les CGR délivrés seront O RH :1 KEL :-1 (O Rhésus positif, KEL négatif) sauf pour la femme de la naissance jusqu’à la fin de la période procréatrice, pour laquelle les CGR O RH :-1 KEL :-1 (CGR O Rhésus négatif, Kell négatif) sont recommandés en première intention et dans les limites de leur disponibilité.;
- urgence vitale : situation où le délai d'obtention des PSL est inférieur à 30 minutes. Les CGR sont délivrés dans la mesure du possible avec deux déterminations de groupage sanguin, éventuellement avant la connaissance du résultat de la Recherche d'Anticorps Irréguliers (RAI) si celui-ci n’est pas encore disponible ;
- urgence relative : situation où le délai d'obtention de PSL est le plus souvent de deux à trois heures, ce qui permet la réalisation de l'ensemble des analyses immuno-hématologiques pré transfusionnelles prévues par voie réglementaire chez le receveur ; les CGR délivrés seront ABO compatibles et doivent bénéficier de toute qualification supplémentaire.
Il est très important d’indiquer le degré d’urgence sur la prescription, de joindre si nécessaire le service de délivrance (EFS, Dépôt).
La prescription et la délivrance de CGR seront adaptées au patient au fur et à mesure de l’obtention des données d’immuno-hématologie et des possibilités de délivrance et d’acheminement des PSL.
Un patient dont le groupe sanguin n'est pas connu sera transfusé dans le cadre de l’urgence vitale immédiate avec des CGR de groupe O Rhésus D négatif ou positif (groupe O RH-1 ou RH1) puis quand le groupe sanguin, le phénotype Rh Kell et le résultat de la RAI seront connus en CGR Iso groupe ABO ou ABO compatible et selon le cas phénocompatible RH Kell.
Dans le cadre de la prescription en urgence vitale immédiate il faudra impérativement veiller à faire prélever les tubes destinés aux groupages sanguins et à la RAI puis à obtenir des délais appropriés de transport, de réalisation de ces examens d’immuno hématologie.
3.4.3. Prescription de qualifications particulières ou prescription de transformations des produits
Des caractéristiques particulières apportées lors de la préparation ou de la sélection de Concentrés de Globules Rouges sont à prévoir lors de la prescription puis de la délivrance en fonction :
- du statut immuno-hématologique du receveur,
- de ses antécédents notamment transfusionnels,
- de l’objectif de sécuriser la transfusion en cherchant à limiter la survenue d’accidents transfusionnels.
- de la stratégie transfusionnelle prévisible (patients susceptibles d’être poly transfusés ?)
Le choix des différentes qualifications ou transformations des CGR se fait en fonction des avantages attendus par ces modifications.
Accidents possibles |
Prévention |
immunisation anti-érythrocytaire |
CGR phénotypés RH Kell voire étendu à d’autres groupes |
Allergie aux protéines plasmatiques |
Déplasmatisation |
Surcharge volémique |
Réduction de volume, débit réduit, transfusion réparties sur plusieurs jours, surveillance attentive |
Réaction du greffon contre l’hôte |
Irradiation |
Le produit le plus souvent prescrit en l’état actuel des connaissances est le CGR phénotypé Rhésus Kell. |
Choix des qualifications et transformations :
Les prescriptions de qualifications et transformations font l’objet, selon les contextes cliniques, de recommandations ou d’obligations réglementaires.
Patients avec RAI positive ou antécédents d’allo-immunisation anti érythrocytaire
Les patients qui ont une RAI positive (avec un ou plusieurs allo-anticorps) ou ont un antécédent de RAI positive doivent impérativement bénéficier de transfusions de concentrés globulaires phénotypés Rh Kell a minima ou élargis à d'autres systèmes érythrocytaires dans le cas des allo-immunisations complexes. Les concentrés érythrocytaires doivent être dépourvus des antigènes détectés par la RAI afin de prévenir un accident hémolytique.
L'épreuve de compatibilité au laboratoire est obligatoire afin d'éviter un accident hémolytique induit par des anticorps qui n’auraient pas été détectés par la RAI.
Attention : les patients qui, suite à une injection d’immunoglobulines anti D dans le suivi d’une grossesse ou après transfusion de plaquettes Rhésus D non compatible, ont une RAI qui s’est positivée avec apparition d’un anticorps de spécificité anti RH 1 ne rentrent pas dans ce cadre.
Transfusions in utero, néonatales et pédiatriques de la naissance au 3ème mois
Les CGR doivent être de groupe 0 ou de groupe ABO compatible avec le sang de la mère et de l'enfant.
Groupe de l'enfant |
Groupe de la mère |
|
A |
B |
AB |
O |
A |
A |
O |
A |
O |
B |
O |
B |
B |
O |
AB |
A |
B |
AB / A / B / O |
O |
O |
O |
O |
|
O |
Choix du groupe AB0 pour la transfusion de globules rouges en période périnatale
Elles doivent être réalisées avec des concentrés érythrocytaires :
- phénotypés
- irradiés, pour prévenir la maladie du greffon contre l'hôte post-transfusionnelle, cette indication est :
- recommandée chez le prématuré de poids inférieur à 1,5 Kg ou né avant 32 semaines d’aménorrhée,
- obligatoire si transfusion in utero, exsanguino-transfusion, donneur apparenté
Lorsqu’il est prévisible que des transfusions de globules rouges seront itératives sur plusieurs heures ou plusieurs jours, il est possible en accord avec l’EFS de préparer plusieurs poches de volume réduit à partir d’un CGR unité adulte. Ces préparations pédiatriques permettent de limiter l’allo-immunisation anti érythrocytaire et le risque de maladies transmissibles. En effet, l’enfant n’est plus exposé qu’à des produits cellulaires provenant d’un seul donneur et non de plusieurs. Les CGR ainsi réservés pour un nouveau-né ou un enfant seront réservés jusqu’ à leur date limite de conservation soit au site de distribution de l’EFS soit au dépôt.
Sujets féminins de la naissance jusqu'à la ménopause
Les sujets féminins de la naissance jusqu'à la ménopause doivent recevoir des concentrés érythrocytaires phénotypés Rh Kell afin de prévenir l'allo-immunisation érythrocytaire et ses conséquences obstétricales (immunisation foeto-maternelle).
Au cours de la grossesse, les transfusions de la femme enceinte sont réalisées avec des concentrés érythrocytaires, phénotypés Rh Kell pour prévenir l'allo-immunisation érythrocytaire.
Patients polytransfusés itératifs
La notion de polytransfusions itératives est à réserver aux patients qui vont être dépendants de transfusions sur de longues périodes voire pendant toute leur vie. Il s'agit notamment des malades d'hémato-oncologie, des candidats à une greffe de moelle osseuse et les patients porteurs d'une hémoglobinopathie congénitale (thalassémie, drépanocytose).
Ces patients doivent bénéficier de transfusions de concentrés globulaires phénotypés Rh Kell a minima voire avec un respect d’un phénotype élargi à d'autres systèmes érythrocytaires immunogènes (Duffy, Kidd, Ss) pour la prévention de l'allo-immunisation érythrocytaire.
Leucémies aiguës traitées par chimiothérapie
Les patients ont en règle des consignes transfusionnelles strictes qu'il est nécessaire de respecter. Elles sont à rechercher dans le dossier transfusionnel, auprès du service clinique ou de l’ETS prenant en charge ces malades. Les patients ayant bénéficié de greffes allogéniques non iso groupes ABO Rh peuvent avoir des programmes de compatibilité immunologique particuliers (modification du groupe sanguin).
Certains malades en protocole de greffe doivent bénéficier de concentrés globulaires irradiés pour prévenir la survenue d'une maladie post-transfusionnelle du greffon contre l'hôte. L'irradiation de ces concentrés est indispensable en cas de greffe autologue dans la semaine précédant et pendant le recueil de cellules souches, puis dès le début du conditionnement jusqu'à restauration d'un statut immunitaire satisfaisant. Pour les greffes allogéniques, l'irradiation des CGR doit être prescrite dès le début du conditionnement et poursuivi au moins un an après la greffe en fonction de l’état clinique et du degré d’immunosuppression; en cas de réaction du greffon contre l’hôte chronique ou de poursuite d’un traitement immunosuppresseur l’indication sera maintenue indéfiniment.
Ces patients sont en règle polytransfusés. Ils doivent bénéficier de CGR phénotypés.
Sujets ayant une espérance de vie raisonnable
Afin de limiter les immunisations, il est recommandé de prescrire chaque fois que le patient est susceptible de bénéficier d’autres épisodes transfusionnels des transfusions phénotypées dès que le phénotypage érythrocytaire aura été déterminé et sous réserve de la disponibilité de CGR phénocompatibles au dépôt ou à l’EFS.
Patients ayant une situation hémodynamique précaire liée à une insuffisance cardiaque, des antécédents de surcharge ou d’œdème aigu du poumon
Ils doivent bénéficier de CGR préparés avec une réduction de volume.
L’acte transfusionnel doit être réparti sur plusieurs jours et réalisé avec un débit lent (~1 mL/ Kg/ h), en position semi assise et parfois après diurétiques. La surveillance du patient doit être accrue, prolongée et attentive (mesures rapprochées des constantes).
Patients présentant des réactions allergiques
Si elles sont mineures mais répétitives, une prémédication par anti histaminique et/ou corticoïdes doit être prescrite.
Suite à la survenue d’un accident grave, une exploration clinique et biologique doit rechercher le mécanisme. La prescription doit veiller à limiter voire éviter autant que possible la transfusion de produits sanguins. Si elles doivent se faire elles seront réalisées avec des produits déplasmatisés, après prémédication (antihistaminiques et éventuellement corticoïdes) avec une surveillance médicale de la transfusion particulièrement attentive.